Psicología y medicina
Punto de vista médico en el año 1962.
Por Allan Gregg y Franz Alexander.
INTRODUCCIÓN
Consciente del hecho de que los honores son conferidos a menudo con más generosidad y buena voluntad que discernimiento y justificación, debo limitar más bien mi agradecimiento al honor que supone hablaros sobre la psicología vista por un doctor en medicina,* declarando que no tengo el mandato de mis colegas para hacerlo en su nombre y que mis opiniones no deben ser tomadas como las de la mayoría de los médicos. Puede que lo sean pero no tengo base para atribuírselas. Creo, que fue Osear Wilde quien observó que toda crítica es una forma de autobiografía. Quizás la única experiencia que de alguna manera o medida ^pueda calificarme para hablar sobre psicología desde el punto de vista médico sea haber participado en la preparación del informe a la Comisión de Harvard sobre El lugar de la psicología en una universidad ideal. Era una comisión en la cual los doctores en medicina estaban sobrepasados en una proporción de 9 contra 3, y por lo tanto se puede sospechar que acumulasen algunas de esas que los franceses llaman pensées d'escalier: aquellas cosas sobre las que se desea haber tenido la agilidad mental suficiente como para haberlas pensado en el momento oportuno, en lugar de que acudan a la mente solo cuando se descienden las escaleras, después de terminado el asunto.
No perdamos más tiempo, empero, en rodeos y pasemos a hablar de un tema de máximo interés: vuestra propia profesión. Dado que existen muy pocos o ningún indicio de que mi actividad o la vuestra tienden a absorberse mutuamente, cualquier estudio sobre las relaciones entre la medicina y la psicología lleva naturalmente a considerar qué es lo que tiene en común, qué es privativo de cada una y qué puede ser provechoso e importar de una a otra.
La psicología, como profesión, es joven. Ahora bien, es sabido cuan difícil resulta enseñar a la juventud los encantos de ser joven. Por ello, la medicina puede muy bien envidiar a la psicología su presente" libertad para trazarse su camino, hacer sus promesas y elegir sus amigos. "No olvidéis nunca —escribía Wordsworth a lady Beaumont— que todo escritor grande y original debe crear él mismo, en proporción con su grandeza y originalidad, el gusto por el cual se saborean sus obras *". Como psicólogos estáis en la envidiable posición de gozar de una libertad similar para crear el gusto que harán que vuestro trabajo sea apreciado; para crear deliberadamente la demanda por aquello que sabéis hacer, después de haber aprendido a hacerlo. La medicina ha tenido que seguir muy a menudo otro curso. Rodeados desde un principio por quienes sufrían y pedían alivio para su dolor o enferme dad, e inclusive con la muerte misma, aferrándose a nuestro brazo, tuvimos los médicos que aprender a enfrentar una demanda ya existente. El psicólogo no trabaja, por lo general, en esa atmósfera de crisis —nacimiento, aterrador desamparo o miedo a la muerte—. Mas la ausencia de tales tensiones acaso lo prive de una cierta disciplina severa y saludable. Protegidos como estáis de esa contagiosa ansiedad de enfermos a vuestro cuidado, ¿experimentáis alguna gratitud por esta dispensa? ¿Y qué forma debe adoptar esa gratitud? ¿Es razonable preguntaros cómo disponéis de esa magnífica franquicia?
La medicina puede envidiar lógicamente otra consecuencia de la relativa juventud de la psicología, aunque quizás tal situación no dure mucho. En medicina los hechos establecidos y los métodos utilizables han llegado a ser pasmosamente numerosos; la enseñanza de la medicina se halla abrumada por la tarea de impartir los muchos e importantes conocimientos que se poseen y que se consideran de valor. Por ejemplo, la morfología tiene un papel relativamente más importante que el que, supongo, tiene en psicología, y no veo en esta última algo equivalente a la avidez que muestra la medicina por conocer ciertos parásitos y otros microorganismos invasores. Vuestras energías, como las de los fisiólogos, pueden encauzarse —y lo hacen con admirable profundidad— hacia la formulación de las teorías que explican las funciones. Por supuesto, no creo que vuestra tarea sea la más fácil: en realidad, por lo mismo que sois jóvenes, tenéis más ocasiones de lograr la sabiduría, dado que vuestro porvenir está todavía en vuestras manos.
Y pasando de la envidia a la admiración, digamos que el médico más reflexivo encuentra el horizonte del psicólogo alentadoramente vasto al adentrarse en las relaciones^.sociales del hombre y ocuparse de su conducta en la comunidad. Solo recientemente un interés semejante por la medicina social ha logrado apoyo académico explícito: la cátedra de Medicina Social en Oxford. Vosotros tenéis por delante un campo maravillosamente amplio en psicología social. En grado admirable, la psicología ha insistido en que los árboles no oscurecerán ni su selva ni su horizonte.
EN QUÉ CONTRIBUYE LA PATOLOGÍA A LA MEDICINA
No ha sido menos admirable el ejemplo que han dado los psicólogos frente a uno de los problemas generales de la ciencia: el problema del observador. Si en algún caso lo complicado pudiera ser encomiable, la complicada actitud del psicólogo, que se detiene a considerar el tiempo de reacción del observador individual, sus descuidos, sus distracciones como testigo y sus fallas de memoria, constituye un tipo de" complicación digna de encomio que bien merece un ulterior perfeccionamiento y una decidida insistencia. La medicina tiene mucho que aprender de vuestros aportes al problema del observador,
Dado que la psicología coloca a la experiencia lo mismo que a la conducta y al pensamiento, dentro de su campo de acción, da gran importancia tanto a la exposición histórica como a la descriptiva. Posiblemente la actual abundancia de pruebas de laboratorio haya alejado demasiado a los médicos de la forma narrativa. Por cierto, en la actualidad la mayoría de ellos saben más acerca de qué pruebas pueden pedirse al laboratorio que sobre la forma realmente adecuada de obtener las historias de sus pacientes.
La medicina podría aprender de la psicología que el análisis estadístico ofrece la única manera científica de corregir las conclusiones erróneas derivadas de la ingenua sugestionabilidad de un observador lleno de prejuicios. Los fenómenos varían con una especie de movimiento browniano, y solamente las críticas estadísticas evitarán un movimiento similar de esas limitadas y volubles explicaciones que se dan acerca de los fenómenos variables. Vosotros sois diestros no sólo en la tarea creadora de sacar conclusiones de los experimentos. La medicina^ y particularmente la psiquiatría, bien podrían imitar de la psicología la habilidad para idear experimentos concluyentes, e igualar vuestra insistencia sobre la importancia de la metodología clara y predeterminada del trabajo experimental. Yo no creo que la verificación experimental sea el único sello de garantía de las hipótesis científicas seguras. ¿Qué sería de la geología y la astronomía sin la comprobación indirecta dé sus hipótesis, la convalidación que proviene del cumplimiento de las predicciones exactas? Pero creo que los psicólogos tienen la oportunidad de enseñar a los médicos, por medio del ejemplo y del método, cómo formular y probar hipótesis relativas a los fenómenos de conducta humana.
El malogrado Douglas Singer sugirió que, en el curso de fisiología para ^estudiantes de medicina de la Universidad de Illinois, después de haberse enseñado la fisiología de los diversos órganos y de los sistemas de órganos, deberían dictarse por lo menos seis clases de la fisiología del organismo considerado en conjunto.
Estas clases podrían comenzar con los tropismos, pasar a ciertas formas de conducta instintiva y terminar quizá con la consideración del papel integrativo de las emociones, el aprendizaje y la memoria. La modesta misan d'étre de tales clases era la suposición de que, además de la fisiología de los diversos órganos, existe verdaderamente una fisiología de nuestro viejo amigo, el organismo considerado como totalidad. Para la mayoría de los fisiólogos, la verdadera novedad de esta proposición radicaba en la probabilidad de que la medicina pudiera aprovechar más el enfoque integrador que vosotros, psicólogos, habéis adoptado desde hace mucho. En verdad, vuestra visión ha sido tan amplia que habéis aceptado la conducta irracional como parte de la realidad significativa. En esto habéis proporcionado a la medicina un ejemplo espléndido y una nueva región para explorar, digo "nueva" porque si a muchos médicos se les diera a traducir el dicho nihil humanum cdienum mihi puto, estarían dispuestos a interpretarlo como "nada que pertenezca al alienista lo considero como humano" s. Me gustaría ver a todos los médicos que crean comprender el significado del esclarecedor título The integrative actktn of the nervous system (La acción integradora del sistema nervioso) de Sherrington, reflexionar durante, digamos, cinco minutos, sobre el efecto integrador del conocimiento de la psicología moderna.
Pero la medicina no sólo ha de aprender de la psicología; en la actualidad depende también de los psicólogos y confía en que vosotros podréis extender y perfeccionar esta ayuda. MíT refiero, por supuesto, a la tarea de seleccionar los estudiantes de medicina y al examen psicológico de los- pacientes. Si una escuela médica de Estados Unidos, de tipo comente, debe seleccionar 72 estudiantes de primer ano entre 1.205 aspirantes —situación que me describieron recientemente— podéis comprender que la medicina dará la bienvenida a cualquier ayuda que pueda recibir para la selección de sus futuros profesionales, investigadores y maestros. Los psiquiatras mismos, sea cual fuere su capacidad, comprenden que vuestro auxilio en la apreciación de sus pacientes es ya indispensable. Y pienso que vosotros podéis también, entender con vuestra sutileza que la colaboración de un psicólogo bien preparado ayuda a atemperar y equilibrar el juicio del psiquiatra, protegiéndolo así del posible abuso de su poder tan altamente concentrado sobre las vidas de los demás.
Otra contribución más de la psicología a la medicina merece especial- mención: la educación médica es una forma de educación, no un mero aprendizaje inicial. Así como estoy convencido de que la contribución de la psicología a la educación será uno de los mayores beneficios que pueda conferir, así también estoy convencido de que, aparte de la psicología clínica, la medicina aprovechará los cambios que la psicología pueda imprimir en la educación médica, esa extraordinaria interrelación de adquirir conocimientos tanto por la experiencia como por la palabra escrita y hablada. Es por demás escaso lo que sabemos acerca de las formas más sabias de enseñar medicina, ¿Podríais vosotros ayudarnos?
EN QUÉ CONTRIBUYE LA MEDICINA A LA PSICOLOGÍA
Sin duda alguna, en las relaciones interprofesionales es evidentemente más grato ser acusado de dadivoso que disponerse a recibir lo que la otra profesión puede ofrecer. Y la tarea de describir aquello con que la medicina podría contribuir a la psicología. se hace más delicada cuando reflexiono sobre qué difícil es hacer partícipes de lo mejor que ella puede ofrecer aún a nuestros estudiantes y a nuestros pacientes, y en qué pequeña medida poseemos adelantos tales que merezcan ser ofrecidos.
Sin duda la profesión médica puede proporcionar, como tal, una prolongada experiencia. Otro tanto ocurre con la mayoría de las religiones importantes. Claro que en ningún caso la mera edad es una garantía de excelencia, pero sugiere vitalidad. Por lo demás, la prolongada experiencia es de menor importancia en una sociedad acomodaticia y veleidosa que lo que sería en una sociedad gobernada por la tradición y no turbada por el cambio. Probablemente, a medida que las aplicaciones de la psicología aumenten en alcance y efectividad, los psicotécnicos, los psicólogos clínicos y cuantos aplican la psicología a las distintas actividades humanas crecerán en número y en posición social. Por cierto, los problemas del aprendizaje y del título ya os apremian. Pero vosotros tendréis probablemente otros problemas en lo referente a organización profesional, códigos éticos, conducta profesional, autogobierno profesional, depuraciones, reclutamiento, certificaciones y administración institucional y sobre vuestra situación en la sociedad en general. En tales asuntos os sugeriría que efectuarais un estudio comparativo de las asociaciones profesionales médicas, legales, educativas y religiosas, y de sus métodos de resolver determinados problemas; estudio que sería de considerable valor para vuestra tan rápidamente creciente profesión. El crecimiento veloz no siempre va acompañado de una maduración rápida y sin esfuerzo.
Una generación atrás, el doctor Abraham Flexner propuso ciertas normas para juzgar si una ocupación había alcanzado el status profesional o no. De acuerdo con su interpretación, las profesiones: 1) implican esencialmente operaciones intelectuales acompañadas por una gran responsabilidad individual; 2) hacen su aprendizaje en el medio natural, y sus miembros recurren constantemente al laboratorio y al seminario en busca de nuevos fenómenos; 3) no son, sin embargo, meramente académicas y teóricas, sino definidamente prácticas en sus objetivos; 4) poseen una técnica que puede transmitirse por medio de una disciplina educativa altamente especializada; 5) cuentan con una organización interna basada en actividades, deberes y responsabilidades que comprometen completamente a sus participantes y desarrollan su conciencia de grupo; y, finalmente, 6) responden al interés público mejor que los individuos desorganizados y aislados, y tienden cada vez más a interesarse por el logro de los fines sociales *.
Cierto aspecto de la experiencia diaria del profesional médico, estoy casi seguro que merece ser comentado. En la constante obligación de emitir tanto un pronóstico como un diagnóstico, la medicina puede ofrecer un grado de experiencia cuyas repercusiones escapan, demasiado a menudo, de la atención que merecen. De ningún otro profesional, como del médico, pareciera esperarse tan absoluta y firmemente, que deba enunciarla marcha de los próximos acontecimientos. Esta obligación tiene un efecto especial sobre quienes la asumen. Pienso que sería particularmente valioso para la práctica de esas ramas de la psicología que no emplean exclusivamente el método experimental, insistir en el uso mucho más frecuente y cuidadoso de la facultad de efectuar pronósticos. Por cierto, puedo aseguraros que esta práctica tiene un efecto atemperador y clarificador en las vidas de los médicos. Nada excita más el interés en la posterior evolución de una enfermedad y alerta la atención sobre los factores que afectan a cada caso en particular, como la obligación de pronosticar su curso futuro. Desde el lado de la medicina, quisiera llamar especialmente la atención de los psicólogos sociales acerca del valor heurístico del acto pronóstico. Como las apuestas, el pronóstico no controla el acontecimiento, pero incrementa el interés por todo lo que forma parte del resultado final.
Sin embargo, más importante que la obligación del clínico de efectuar un pronóstico es su tarea característica de descubrir, reunir y sopesar la evidencia heterogénea. Probablemente estáis familiarizados con la observación de que ejecutar un experimento es interrogar a la naturaleza, pero la actividad clínica de mayor importancia consiste en entreoír lo que la naturaleza se murmura a sí misma. Ninguna persona de experiencia puede ignorar cuántas inapreciables sorpresas puede depararnos esa escucha casual, cuántas insinuaciones, sugestiones -y pistas, tan nuevas y espléndidas que difícilmente caben en la imaginación de investigador alguno. Indudablemente, descubrir, actuando como oyente, requiere una sensibilidad exquisita y una apreciable libertad de imaginación. Pero es tan evidente que lo que uno sabe o piensa oscurece y limita lo que puede observar, que os ruego consideréis la asombrosa receptividad del clínico, aun en las circunstancias más propicias. Y si solicito esto es porque creo que la mayor desventaja para el estudio del ser humano radica en las nociones o preconceptos inconscientes. Muchas veces una hipótesis hállase impregnada de nociones preconcebidas y esto puede entorpecer nuestra percepción general y cegarnos al interpretar el contexto y las circunstancias del fenómeno observado. Y si lo comento con vosotros es porque pecáis —con noble intención—. de exceso de preocupación por las hipótesis. Vosotros probablemente estaréis afectados de tal preocupación, contra la cual esa sensibilidad aparentemente desorganizada del clínico ante todas las circunstancias, o ante lo inesperado, es la única salvaguardia. Las ciencias jóvenes sufren a causa de dicha preocupación, mientras que las ciencias viejas se benefician con la observación de los hechos incontrovertibles, por desconcertantes, inesperados y desordenados que sean.
La experiencia y la responsabilidad clínica determinaron una singular e imborrable impronta que merece vuestra atención. Al médico reciente le bastan unos pocos meses para formarse una nueva imagen de sí mismo. Se da cuenta, simultáneamente, de que se lo considera responsable y de que es responsable de la conducta humana y de la vida de sus pacientes. Es la más inolvidable de las experiencias. En ocasiones he deseado saber si los psicólogos experimentan alguna vez una sensación tan seria cuando se preparan a tratar a seres humanos. Más tarde o más temprano, con mejores o peores razones, el médico joven se enfrenta con la responsabilidad de una muerte, o de una vida de invalidez, que no era necesario que ocurriesen. Los griegos, sabían que sólo dos clases de gente podían matar a los seres humanos con impunidad: los médicos y los jueces.
Tan grave y en ocasiones paralizante es el peso de la responsabilidad médica que desearía que los psicólogos clínicos, para su tranquilidad y libertad de espíritu, no tuvieran nunca que enfrentarla. Con todo poseen, en forma similar, su parte de responsabilidad por la felicidad y salud de los pacientes. Dejémosles comprender desde temprano que la investigación obsesiva de las causas de un síntoma no siempre es suficiente, y que es más discreto —como dice Whitehorn— hallar el significado del síntoma que sus causas.
La experiencia médica puede proporcionar otra enseñanza del trato con los pacientes. Quizás no sea demasiado común en medicina, y acaso se observe con mayor frecuencia en psicología de Jo que ' me fue dable apreciar. Me refiero a la oportunidad, durante el tratamiento, de hacer surgir en los pacientes potencialidades insólitas y no descubiertas hasta entonces. Por cierto, esto caracteriza buena parte del trabajo de los psicólogos que se ocupan dé orientación y consejo. Esta liberación de las energías y entusiasmos de los demás por medio del conocimiento psicológico puede lograrse tanto fuera como dentro del consultorio o de la sala de hospital y, en consecuencia, las aplicaciones de la psicología pueden verse envueltas por ese halo de optimismo que brindan la higiene y el crecimiento saludable. En medicina son los pediatras quienes tienen,-por excelencia, la alentadora satisfacción de atestiguar la vis mediatrix naturae. Deseo que los psicólogos puedan gozar en medida cada vez mayor del deleite de descubrir cómo se exalta la alegría de vivir. Quizás vosotros estéis aún más calificados que el resto de nosotros para aprender y enseñar aquello que hace la vida sana y plena.
* Ver "Is social work a profession". Proceedings of the National Conference of Charities and Co-rrection, 1915, 578-81. '
* La frase latina, modificada de otra perteneciente a una comedia de Terencio que dice textualmente, "Humani nihil a me alienum puto", significa: "Nada de los humanos juzgo ajeno a mí mismo". El autor se permite humorísticamente un juego de palabras. (N. del T.)
* WILLIAM -KNIGHT DOUGLAS (ed.). Memorials óf Coleorton (Edimburgo, 1937), II, 17.
* Conferencia especial dada por invitación de la American Psychological Association, en Boston, el 8 de septiembre de 1948.,
Fuente: Alan Gregg y Franz Alexander
