Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo, el desarrollo motor de los miembros.

1.° Primera prensión (cuatro meses).

Ya hemos visto que era cubito-palmar y que se realizaba entre la primera falange del meñique y la eminencia hipo-tenar. Sólo se hace a distancia fija porque el codo no es funcional; es torpe, el niño suelta rápidamente lo que sujeta;' por último, como nos hallamos en el período de espejo, suele ser muchas veces bi-manual simultánea.

2.° Prensión palmar simple (cinco o seis meses).

El tipo mas frecuente en ese momento es el que H. Halverson (1943) llama prensión palmar simple.

Todo sucede entre los cuatro (y sobre todo los tres) últimos dedos y la palma. Este período corresponde al período intermedio de aproximación, caracterizado por los siguientes elementos:

— juego del hombro y extensión del codo, pero sin prono supinación.

— el eje transversal de la mano está en plano horizontal (ya no vertical como a los cuatro meses).

4 MESES: PRENSION CUBITO-PALMAR

El predominio de los cuatro últimos dedos se traduce por otro fenómeno frecuente a los seis meses: cuando el niño de pecho quiere coger un objeto de pequeñas dimensiones rasca la superficie de la mesa con los cuatro últimos dedos.

Veremos asimismo cómo este tipo de prensión en «zarpa», si bien tarda en aparecer en los espasmódicos, suele persistir mucho tiempo.

Otra característica de este período es que el niño no puede coger dos objetos a la vez. Al principio, le basta ver un objeto nuevo para soltar el primero; al final de este período lo soltará con una mano, y cogerá otra cosa con la otra.

3.er Período. — Palma-pulgar (siete u ocho meses).

Es el período radiopalmar de A. Gesell. El pulgar ya no es un accesorio inútil como sucede en el recién nacido; sirve de tope. Cumple este menester, por una parte, por la aducción (en relación al eje de la mano) del primer meta-carpio, y por otra, mediante la primera falange (todavía no existe oposición). En este período hace igualmente su aparición la prensión fina (que hemos apreciado en el estado profético, como diría A. Gesell, de rascado), que aún se realiza muy torpemente, entre el pulgar inmóvil pegado contra la mesa y el borde lateral de la última falange del índice. A. Gesell le da el nombre de «pinza inferior».

Otro hecho importante de este período: el niño puede pasar un objeto de una mano a otra. Lo vimos asimétrico subcortical en los primeros tres meses, luego simétrico en espejo, y ahora tiende a volverse asimétrico cortical. La derecha se distingue de la izquierda y la completa.

El niño es capaz, de ahora en adelante, de sujetar un objeto en cada mano 

7-8 MESES: PINZA INFERIOR

NIÑO 7-8 MESES: UN OBJETO EN CADA MANO

La necesidad de comprobar el tono de los agonistas-antagonistas de una mano no determina una brusca preponderancia del tono de los extensores de la otra.

Vemos aparecer en esta fase los rudimentos de un juego manipulativo, que será objeto de una descripción aparte.

4.° Período. — Radio digital (nueve meses).

El tipo definitivo de prensión se inicia a partir de los nueve meses, correspondiendo a un perfeccionamiento de conjunto. La localización del objeto y el desarrollo del gesto más económico destinado a llevar la mano al contacto se hallan en estado de funcionamiento. Se deben a una coordinación activa de las percepciones propioceptivas, anestésicas y exteroceptivas visuales. La aproximación es directa en esta fase, todas las articulaciones participan, y en particular la radio cubital inferior, que ejecuta un ligero balanceo en pronación que pone a la pinza pulgar-índice en contacto con el objeto a asir. En el curso de este período tendremos ocasión de asistir a más de un perfeccionamiento. Al principio (finales del primer año) la sinergia entre extensores y flexores es imperfecta. Por otra parte el niño todavía no posee una clara representación del tamaño del objeto a asir; por eso abre desmesuradamente la mano antes de alcanzarlo. Este fenómeno lo encontraremos también en las prensiones patológicas. Va a precisarse, además, la individualidad de esta pinza pulgar-índice; por eso vemos en el niño del primer semestre del segundo año la pinza formada en el aire, mientras los tres últimos dedos están dispuestos en escalones ascendiendo del cordinal al meñique, con extensión de las primeras falanges y una semiflexión de las demás. Esta extensión permite dar gran precisión a la delicada flexión del índice que frena; más adelante veremos cómo esta ajustada precisión del niño de dos años constituye una característica tan frecuente como típica,

El índice abandona, por otra parte, a los otros tres dedos; de no ser así, ¿por qué se le habría dado este nombre? Sirve de guía, de localización; él es quien infaliblemente se dirige al objeto a asir; además parece ser el dedo más rico en terminaciones sensitivas.

Hemos concluido con esta parte de la evolución que conduce del borde cubital al radial; queda por estudiar la digitación de la prensión.

Del cuarto al séptimo u octavo mes, la prensión es esencialmente palmar, un «palmamiento».

La prensión fina se efectúa, al final del primer año, mediante la pinza superior ,

MANO COMO ESCALONES

INDIVILIZUACION DE LA PINZA PULGAR -INDICE

que se realiza entre la yema del pulgar y la del índice, opuestas frente a frente. Este hecho no sólo posee un significado motor: constituye un importante acontecimiento en el terreno de la sensibilidad y del análisis; el niño, hasta ese momento, se lo llevaba todo a la boca. La riqueza en terminaciones sensitivas de las mucosas bucales le permitían «informarse del mundo exterior», según la acertada expresión de A. Thomas. De ahora en adelante podrá explorar la consistencia, la forma, la superficie, la temperatura de los objetos y de su propio cuerpo con la punta de los dedos y, con ayuda de la vista, crear verdaderos engramas, útiles predecesores de los símbolos lingüísticos de la fase siguiente.

Por último, otro acontecimiento capital señala el final del primer año. Al hablar del grasping del recién nacido, hemos descrito dos componentes: uno de cierre, el otro estático, propioeeptivo, de persistencia de flexión. El primero desapareció hacia los dos meses y el segundo desaparece a finales del primer año. Hasta entonces, o bien el niño de pecho dejaba caer involuntariamente el objeto que sostenía, o bien, hacia los seis-siete-ocho meses, lo soltaba al ponerlo en una superficie firme, lo cual aflojaba la contracción de sus flexores, A partir de ese momento, abre la mano voluntariamente, puede dar un objeto, colocarlo en una taza, pronto será capaz de arrojarlo, enriqueciendo de esta forma su manera de jugar.

AFLOJAMIENTO VOLUNTARIO

El estudio de la prensión demuestra, una vez más, la realidad de la ley céfalocaudal. La prensión empieza, de forma esquemática, por el hombro. En las primeras fases la mano es transportada pasivamente, su movimiento se halla estrechamente determinado por las posibilidades motrices del hombro. El resto actúa de palanca y la misma mano utiliza todavía el segundo componente del grasping (persistencia de la flexión bajo el efecto del alargamiento de los tendones flexores por el objeto sostenido). Esta prensión es un «palmamiento», pone en juego una fuerza incontrastable y que es superior a sus fines, señalándose por la flexión total (interfalangiana y metacarpofalangiana) de los dedos.

Por el contrario, en su fase terminal (un año), la mano determina el juego completo de las articulaciones de los miembros superiores. Debe llegar por el camino más corto, debe llegar de cierta manera, es decir, aflojando la pinza pulgar-índice, órgano de oposición; por último, la flexión activa es metacarpofalangiana. Distal, radial, sinérgica (colaboración de agonistas y antagonistas), pluriperceptuales (informaciones extraceptivas y propioceptivas), la prensión se ha convertido en el prototipo del acto cortical.

El recién nacido, llegado a este período, se separa netamente del resto de los mamíferos, exceptuando el mono, y será necesario que alcance los dos años para abandonar a tan distinguido compañero.

Diremos ahora en pocas palabras lo que sucede en la familia patológica. Es impresionante el contraste entre el lado indemne y el afectado en el hemipléjico. La mano patológica permanece cerrada, el pulgar en la palma, en tanto que la prensión es posible con la otra. Una madre vigilante observará pronto este déficit unilateral, pero muy a menudo no le será posible convencer al médico.

La evolución es esencialmente variable. Algunos sujetos conservarán toda la vida una mano inutilizada, veremos en otros una secuencia anormal en su calidad y su duración. Hacia 1 año-18 meses, la mano patológica es capaz de asir con los tres últimos dedos y la palma; sirve frecuentemente de ayuda y tope a la mano sana. Más tarde aparece y persiste la asinergia, ya descrita en el niño pequeño, entre extensores y flexores de los dedos; de ahí el aspecto de mano en «zarpa», de dedos apartados, con las primeras falanges extendidas y las demás dobladas. Con el tiempo, el pulgar empieza a hacerse funcional, pero la aducción precede a la oposición. Ha de hacerse observar que el diestro constitucional tiende en ese momento a volver a usar la mano derecha y este hecho acelera los progresos. Finalmente, en ciertos casos se logra el uso casi normal de la mano. S. Thieffry insiste en sus enseñanzas sobre la frecuencia de la astéreognosis entre los pequeños hemipléjicos, hasta de un verdadero «síndrome de negación» del miembro hemipléjico.

Ya hemos dicho que la diplejía va frecuentemente unida a un gran retraso psíquico, aunque no siempre. Una reciente observación de F. R. W. Collis y O'Donnell relata la historia de un muchacho de doce años, gran dipléjico asimétrico y que pintaba bastante bien con los dedos del pie izquierdo.

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo, el desarrollo motor de los miembros.

II. El desarrollo motor de los miembros.

1. La evolución del tono.

En la descripción de las técnicas de examen hemos concedido gran valor a los ángulos siguientes:

— ángulo poplíteo;

— ángulo de los aductores;

— ángulo de impulsión del tronco;

— ángulo de flexión de la muñeca;

y a las maniobras del talón sobre la nalga y del pañuelo. Recordaremos sucintamente la fórmula tónica del recién nacido:

— ángulo poplíteo inferior a 90°;

— ángulo de los aductores alrededor de 30°;

— ángulo de impulso del tronco aproximadamente igual a la mitad del precedente;

— ángulo de flexión de la muñeca: 90°;

— talón sobre la nalga: el talón toca fácilmente la nalga, pero no la cara lateral de ésta;

— pañuelo: la posición extrema del brazo aparece debidamente oblicuo (no se llega a doblar completamente).

Estudiaremos ahora el devenir de esas diversas maniobras:

1.° El ángulo poplíteo se da, entre los 20 y los 24 meses, período de la gran hipotonía fisiológica, en línea recta:

ANGULO POPLITEO.

Hay grandes variaciones entre los dos extremos. Pero si bien la hipotonía precoz no es obligatoriamente patológica (sin embargo, lo es en el mogolismo, en la diplejía atónica de Forster, en la miatonía congénita), la hipertonía persistente, es decir, el mantenimiento del ángulo a menos de 90° después de los seis meses, tiene siempre un valor peyorativo. Por último, en el hemipléjico se notará una diferencia neta: el ángulo del lado afectado permanece cerrado.

2." El ángulo de los aductores llega a la gran separación en la fase de hipotonía fisiológica (excediéndola en los grandes hipo tónicos patológicos cuya existencia hemos indicado). También en este caso la hipotonía aislada carece de valor en sí, pero en cambio lo tiene la persistencia de una hipertonía de tipo neonatal. No existe un absoluto paralelismo entre la evolución de estos dos ángulos:

ANGULO DE LOS ADUCTORES A LOS  2 AÑOS.

3." El ángulo de impulsión del tronco suele equivaler a 90° entre los 20 y 24 meses. Resulta particularmente útil para descubrir las hemiplejías.

4.° Por regla general, después de la edad aproximada de seis meses, el talón sólo toca la faz posterior de las nalgas; sin embargo, en el período de hipotonía es posible ir más lejos sin esfuerzo. Ahora bien, en el curso de esta maniobra la misma hipotonía puede apreciarse conjuntamente con una hipertonía del grupo opuesto, es decir, una limitación del ángulo poplíteo. Esto, que es normal en el recién nacido, en el niño que ha pasado de los seis o siete meses es siempre patológico.

5.° El movimiento de pañuelo permite llevar el brazo a la posición transversal horizontal a finales del segundo año. En el sujeto' hipertónico se moviliza el tronco con el miembro superior.

6.º La flexión de la muñeca no se modifica mucho, pero en el gran hipotónico y en el espástico alcanza un ángulo - agudo, contrastando, en este último, con una limitación de la extensión dorsal (es imposible extender la verdadera «zarpa» digital).

2. Prensión.

Un estudio longitudinal de la prensión permite situar al niño en la escala de la maduración. Existe además una correlación infinitamente mayor entre la prensión y el psiquismo que entre éste y el caminar.

La mano, como dice A. Tilomas, es un órgano cortical. Es enorme la zona de representación sensoriomotor cortical con respecto a sus verdaderas dimensiones, y la zona del pulgar aventaja en mucho a la de los demás dedos.

Por último, la prensión y la manipulación son las que se hallan en la base de la apreciación de la adaptividad en los tests de Gesell entre 4 y 15 meses. Durante varios meses, el niño de pecho conoce el mundo exterior merced a sus manos y ayudado también por las manos explora su propio cuerpo.

H. Halverson (1931), que ha consagrado a la prensión una monografía de rara precisión, considera que existen cuatro etapas en la prensión:

1.° La localización visual del objeto.

2.° La aproximación de la mano — llevada por todo el miembro superior.

3." La prensión propiamente dicha, o grasp.

4." La exploración.

En realidad, este análisis objetivo prescinde del elemento esencial, que, utilizando el término creado por H. Baruk (1946, 1953), llamaremos iniciativa ideomotriz; antes de ella y sin ella, no existe prensión.

Así, pues, sólo nos referimos al grasping reflex para recordar que puede descomponerse en dos reflejos elementales. El primero, el reflejo de cierre de la mano, desaparece hacia los dos meses.

Tendremos aquí, como en otros casos, ese período neutro durante el cual desaparece el reflejo, pero sin que se haya instalado la función cortical.

Hacia los dos o tres meses se observa un fenómeno que está a medio camino. Si se estimula la cara dorsal de los dedos del niño con un sonajero, la mano se abre y lo coge por contacto.

Hacia los tres meses la iniciativa ideomotriz se manifiesta por vez primera. Cuando el niño ve un objeto, agita los brazos como una marioneta; todavía es incapaz de coger, pero ya tiene esta reacción específica:

EL NIÑO AGITA LOS BRAZOS 3 MESES.

La prensión voluntaria empieza a los cuatro meses, edad en la que podemos ver ese período de simetría en espejo que señalamos más arriba (los dos miembros superiores se dirigen en completa simetría a la línea media).

Estudiaremos ahora, a partir de esa fecha de los cuatro meses, los dos componentes cinéticos esenciales, a saber, la aproximación y el grasp.

Aproximación. — Si se mira desde lo alto el trayecto realizado por la mano, se pueden (H. Halverson) describir tres períodos:

1.° Un primer período — 4 ó 5 meses —, en el que la aproximación es sobre todo lateral, se hace prácticamente con el extremo del brazo, y el hombro es la única articulación móvil. Este tipo de aproximación, como el rastrillo del croupier, se acompaña del grasp cúbitopalmar,

2.° Un período intermedio en el que el objeto se aborda después que la mano describió un trayecto más o menos parabohco — 7 u 8 meses —. El codo realiza un movimiento más o menos amplio, si bien muy imperfecto; todavía domina la movilidad del hombro. En este período, el grasp es esencialmente una prensión entre los cuatro últimos dedos y la palma.

3." La aproximación directa, que pone en juego hombro, codo, articulaciones de la muñeca y la mano. Ésta, que primero se halla en flexión cubital, se dobla finalmente en pronación y la pinza pulgar-índice llega al objeto como la mandíbula de una grúa.

Grasp. — Analizaremos ahora la prensión o grasp; en líneas generales evoluciona siguiendo dos ejes.

a) Un eje transversal, del borde cubital al radial.

b) Un eje longitudinal, que va de la palma a la yema de los dedos.

Finalmente, en el curso de este estudio también tomaremos en consideración la bi-manualidad.

Fuente: G. Huyer y P. Joulia.

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.

¿Cómo se dan esos primeros pasos? 

Su ejecución está presidida por una condición sine qua non: el equilibrio general. Naturalmente, se trata de un equilibrio muy precario que necesita la ampliación del polígono de sustentación, la colocación en péndulo de los miembros superiores, cuyo esfuerzo activo se traduce por la frecuente actitud en abanico de los dedos; por último, y para dar más equilibrio, persiste la flexión de las rodillas. Pero se trata de un equilibrio cinético, y no hay más que comparar este andar, en el que cada paso exige una improvisación, con el desplazamiento reflejo, estereotipado, del encefalópata carente de todo equilibrio, para apreciar el enorme abismo que les separa.

El ataque al suelo es variable, sea por la planta, sea por la punta. Estos primeros pasos son aún bastante rígidos, bruscos, todo un lado del cuerpo es proyectado con el miembro inferior y, a menudo, todo termina con una pesada caída, pues el niño todavía no está capacitado para compensar a tiempo las pulsiones laterales o anteroposteriores de que es objeto su tronco. M. B. McGraw (1943) llega a preguntarse si la actitud en péndulo de los miembros superiores no sirve sobre todo para atenuar los efectos de la caída.

Un mes o dos más y el andar se modifica. Mejora el equilibrio, se acercan los pies, y los miembros superiores tienden a tomar su actitud definitiva, pegados contra el cuerpo, semidoblados los codos. Las caídas, si no se tropieza, son menos frecuentes. Por último, el movimiento de los miembros inferiores adquiere mayor flexibilidad, y la progresión se hace con el pie, del talón a la punta, sirviendo el pie, no sólo de apoyo, sino también de resorte.

La fase llamada definitiva se inicia hacia los dieciocho meses, y se caracteriza por la alternancia de los movimientos de péndulo de los miembros superiores y por la posibilidad de correr.

Significado del caminar. — Casi es superfluo subrayar la enorme importancia del caminar que transforma la vida del niño; ya no es un bebé. Se entrega a la marcha como nosotros practicamos un deporte y explora ese mundo de riquezas insospechadas, lo que le sirve para desarrollar considerablemente su inteligencia.

Se trata de una verdadera intrincación psicomotora.

El hipotónico se sitúa a medio camino entre el niño normal y el patológico; es fácil de reconocer. Su inteligencia está en los límites de lo normal, usa normalmente sus miembros superiores, no, se aguanta de pie a la edad en que los demás caminan o sólo si se le sostiene. Dará los pri meros pasos después de los dieciocho meses, será sumamente patoso y se caerá aún, durante mucho tiempo. En la mayoría de los casos un vientre voluminoso, a veces una diastasis de los rectos del abdomen, lordosis lumbar exagerada

NIÑO HIPOTONICO: HIPERLORDOSIS Y VIENTRE VOLUMINOSO

genu valgum, a veces un recurvatum, y pies planos valgus. Su extensibilidad muscular es muy marcada, los ángulos de los miembros inferiores llegan fácilmente a 180".

El encefalópata espástico habitual camina si se le coge de las manos, aunque no puede sostenerse sentado. Se endereza todo de una pieza, se pone de puntillas (o a veces aplasta los pies en valgus) y ayudado, sujeto, se lanza a un andar mecánico como de tijera, pero carece del más mínimo equilibrio, de la menor coordinación. La familia concibe frecuentemente esperanzas totalmente infundadas. Aún está lejos del andar definitivo, en el supuesto de que alguna vez lo alcance:

NIÑO ESPASTICO: CAMINA EN TIJERA SIN EQUILIBRIO PROPIO.

El gran encefalópata rígido extrapiramidal no camina nunca; sucede lo mismo con el síndrome de diplejía atónica de Forster.

Por último, el hemipléjico sólo suele acusar dos o tres meses de retraso en los primeros pasos, y a menudo, en el momento en que empieza a caminar, se pone en evidencia su afección unilateral. Pone los pies planos en el suelo, el conjunto de la extremidad aparece en flexión moderada y en abducción; finalmente, arrastra la pierna, tendiendo a la circunducción.

5) Movimiento a gatas. — Vamos a limitarnos a describirlo sucintamente, pues la variedad definitiva de andar a gatas no es constante. Sin embargo, este andar posee un valor positivo: si existe en un niño que aún no camina, se puede predecir razonablemente que caminará.

Volviendo al recién nacido, vemos que, puesto boca abajo, esboza un rítmico movimiento reflejo de cadera y rodillas, contrastando la actividad al nivel de la cintura pélvica con la casi total inmovilidad de la cintura escapular (M. B. McGraw)

Nos ha parecido que esta reptación refleja desaparece más tarde que la marcha refleja, o sea hacia los tres meses.

Ya hemos indicado que, entre los tres y cuatro meses, el niño tiene tendencia a dilatar la parte torácica de la espalda, pero no hace ningún esfuerzo de propulsión. No obstante, puede suceder que, en ciertos momentos, el mismo niño alce la cabeza y los hombros, teniendo inmóviles los miembros inferiores y luego deje caer la cabeza entregándose nuevamente a una serie de movimientos rítmicos con los miembros inferiores.

A partir de los cuatro a los seis meses, la actividad vuelve, pero esta vez al nivel de los miembros superiores. Es el principio del crawl. El niño estira hacia delante uno de los miembros superiores, teniendo tronco y tórax completamente planos:

CRAWL.

No se obtiene la menor progresión delantera, pero muchas veces el niño rueda de lado, llegando a girar alrededor de un eje vertical; sin embargo, un poco más adelante se observarán movimientos asociados del miembro inferior contralateral.

Durante el período siguiente, que suele situarse, por término medio (McGraw), entre los seis y siete meses, se asiste a un inicio de levantamiento del abdomen, condición indispensable de la propulsión. Un poco más tarde, el niño se incorpora en equilibrio inestable sobre las palmas y las rodillas:

NIÑO DE 7-8 MESES SOBRE LAS PALMAS Y LAS RODILLAS.

Se inicia en este período, en particular entre los niños de guarderías y asilos, un movimiento estereotipado, sumamente tenaz, de balanceo anteroposterior. Ciertos niños, a partir de este momento, se desplazan de forma anárquica: levantándose de rodillas se echan hacia delante para caer de bruces y reanudar el ciclo. El reptar hace finalmente su aparición a partir de los 8 ó 9 meses. 

El niño se arrastra con las manos y las rodillas, cruzándose los movimientos sucesivos de los miembros inferiores y superiores. (Si se da los números 1 y 2 a los miembros superiores y 3 y 4 a los miembros inferiores, indicando las cifras impares el lado izquierdo, el orden será, por ejemplo: 2-3, 1-4)

REPTAR.

En este momento el niño también es capaz (hemos visto más arriba que ya dominaba la posición sentada) de pasar de la posición sentada al gatear y a la inversa.

Por último, a finales del primer año hay niños que caminan como cuadrúpedos, como un oso, por ejemplo; sin embargo, les falta muy poco para andar correctamente.

Hemos terminado con la maduración de la locomoción. Diremos sencillamente que en el niño un poco mayor se podrá analizar su aptitud para subir y bajar escaleras. A partir de los dos años, o dos años y medio, el niño es capaz de alternar los pies al subir; en cambio, al bajar sólo lo hará cuando tenga unos tres años y medio:

EL NIÑO SUBE SUJETO ESCALON POR ESCALON.

EL NIÑO SUBE SOLO, ESCALON POR ESCALON.

EL NIÑO SUBE ALTERNANDO LOS PIES

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.

Desde el punto de vista patológico se pueden oponer, grosso modo, los niños hipotónicos que durante mucho tiempo se caen hacia delante y tienen la espalda redonda, a los niños hipertónicos, en quienes el intento de adoptar la posición sentada determina un envaramiento de la espalda y cuyos miembros inferiores permanecen doblados, lo que les hace resbalar hacia atrás. En realidad, numerosos encefalópatas conservan largo tiempo un tono de tipo neo-natal, hipotonía de la cabeza y del tronco e hipertonía de los flexores de los miembros inferiores; con suma frecuencia se caen de lado a causa de la hipertonía de los aductores, que no les permite una suficiente estabilidad.

3) Posición en pie. — Hemos descrito ya el reflejo de enderezamiento estático del recién nacido. Recordaremos, simplemente, que tal reflejo no es constante ni mucho menos.

ASTASIA DEL NIÑO DE PECHO DE 2 a 6 MESES

Desaparece, en todo caso, entre el primero y el segundo mes, y hasta alrededor de los seis meses el niño no sostiene del todo el peso del cuerpo (astasia del niño de pecho de A. Thomas). 

A partir de este momento, puesto en pie, se yergue apoyándose en las piernas  (esto es, de forma mas enérgica, más rápida que el recién nacido), pero permanecer poco tiempo en esa posición pues se le doblan las piernas. Hacia los ocho o nueve años es capaz de mantenerse mayor rato, pero con un apoyo. Hemos visto que, en dicho momento, en la posición sentada su columna aparecía recta. Todavía no tiene lordosis lumbar y puesto en pie echa las nalgas atrás:

EL NIÑO DE 8-9 MESES EN PIE, ECHA LAS NALGAS HACIA ATRÁS.


Uno o dos meses más y por fin se dibuja la lordosis; ya es capaz de sostenerse  con un mínimo apoyo:

EL NIÑO DE 10 MESES: LORDOSIS LUMBAL

Asimismo, en esta época puede levantarse y ponerse en pie valiéndose de un apoyo. Si se le cogen las manos estando sentado, dobla primero los miembros inferiores, luego extiende los diversos seg¬mentos; este enderezamiento activo pone en juego músculos antagonistas y sinérgicos, es la antítesis del enderezamiento reflejo del recién nacido y del encefalópata hipertónico que describiremos al final de este capítulo.

A los catorce meses puede ponerse en pie solo, pero todavía se incorpora a semejanza del mono, adelantando primero las manos. Unos meses más y se levantará merced al relajamiento de los miembros inferiores, ayudados por el impulso de los miembros superiores.

4) El caminar. — Sólo nos referiremos al andar automático del recién nacido para decir que en los niños normales desaparece alrededor de los dos meses, estableciéndose un período de abasia. El niño, a partir del momento en que puede sostener cierta fracción de su peso (cinco o seis meses), intenta dar pasos (si se le inclina adelante), pero por. lo general ésto suelen ser aislados, sin llegar a fundirse en un movimiento de marcha.

En el período siguiente puede caminar sujeto por ambas manos (el inicio de esta fase lo fijaremos, aproximadamente, en los 9 ó 10 meses). Tal como hace notar M. B. McGraw (1943), el niño en este período se contempla los pies, lo que constituye el indicio de una nueva coordinación.

Dos o tres semanas más y podrá caminar cogido de una mano, pero la gran etapa es la de los primeros pasos independientes. Por término medio, el niño se suelta al año, algunos a los diez meses, otros esperan, por el contrario, los dieciocho meses. En este último grupo figuran los hipotónicos no patológicos de una parte y, de otra, los niños asustadizos. Digámoslo rotundamente: la edad de caminar no tiene la menor relación, en la escala normal, con el desarrollo de la inteligencia. El paralelismo psicomotor es una cómoda añagaza. Todo lo más puede afirmarse que los oligofrénicos caminan mucho más tarde; su retraso en caminar traduce la lentitud anormal de la maduración en general, pero también en este caso, cuando el andar sea normal, el psiquismo nunca lo será.

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.

Hacia los seis meses la rectitud alcanza el centro de la columna lumbar; sin embargo, existe todavía un ángulo agudo entre el plano de la espalda y los miembros inferiores, que están ahora extendidos. El niño puede mantenerse en equilibrio sobre las manos puestas delante de él; es un equilibrio precario y las caídas laterales son frecuentes.

A los ocho meses, posee el dominio de la posición sentada. La espalda está recta como una I, las piernas en ángulo recto. Puede inclinarse hacia adelante, coger un objeto y volver a la verticalidad sin perder el equilibrio; puede también girar alrededor de su eje vertical; puede, finalmente, sentarse solo, partiendo de la posición supina. Todavía no lo hace como el adulto, mediante una enérgica contracción de los abdominales y los psoas. Se vuelve de lado y se ayuda extendiendo el miembro superior homolateral en esta rotación. Los encefalópatas carecen mucho tiempo de esta facultad de sentarse.

M. B. McGraw (1943) indica, con gran acierto, que no existe reflejo arcaico de «sentamiento» y lo explica por la tardía aparición de esta actitud en la familia filática.

NIÑO DE 6 MESES SENTADO.

NIÑO DE 8 MESES SENTADO.

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.

SECUENCIAS DE DESARROLLO

Vamos a abordar ahora el estudio de las principales secuencias de desarrollo. No abrigamos la intención de es­tudiar todo el conjunto de las modificaciones que tienen efecto durante los dos primeros años, sino solamente las esenciales. Empezaremos por las secuencias motrices, dis­tinguiendo la maduración del dominio del eje corporal que conduce a la marcha, y el desarrollo de la prensión.

A) El desarrollo motor.

I. El eje corporal.

En primer lugar situaremos los dos extremos. El recién nacido no yergue la cabeza, tiene una marcha refleja. El niño de dieciocho meses a dos años posee, por regla ge­neral, un buen dominio de la marcha. De la matización tó­nica en flexión propia del primero, se ha efectuado la evo­lución hacia la sinergia funcional en extensión. Esta evolu­ción hacia un tipo de tono y motricidad definitivos se efectúa siguiendo una progresión común a todos los vertebrados; es decir, la ley céfalocaudal, demostrada por Coghill (1929) en la larva de la salamandra. (La «corticah'zaeión» empieza por el segmento cefálico y progresa hacia la extremidad caudal.) Así, pues, lo primero que estudiaremos en el niño será el tono de la cabeza.

1) Tono de la cabeza. — Para esquematizar los acon­tecimientos resulta cómodo seguir los períodos fijados por A. Gesell. Hemos visto, con A. Thomas, que en el recién nacido la cabeza se movía en todas direcciones, pero ya en este período el autor describe un esbozo de en­derezamiento cuando el tronco está vertical. Si seguimos estudiando esta posición, vemos durante el período si­guiente, que se sitúa entre uno y dos meses, un endere­zamiento de la cabeza, cuyo gran eje se halla aún ligera­mente inclinado hacia delante con respecto a la vertical. En ese período, la cabeza todavía se sostiene imperfecta­mente, está animada por pequeñas oscilaciones laterales, y al cabo de cierto tiempo puede caer de nuevo hacia  de­lante.

La posición definitiva, que se adquiere hacia los tres meses, está en ligera hipertensión, señalada por la aparición de una lordosis cervical:

CONTROL DE LA CABEZA A LOS 3 MESES.

Tomemos ahora al niño en posición de decúbito ventral. Al nacer, la cabeza está vuelta y descansa en la mejilla. Un mes más tarde, el niño colocado en esta posición es capaz de despegarla durante un corto instante de la superficie de la mesa de examen:

CABEZA EN POSICIÓN DE DECÚBITO PRONO A UN MES.

Sin embargo, hacia los tres meses, mientras descansa encima de los ante­brazos doblados, su cabeza se mantiene erguida de una manera estable:

CABEZA EN POSICIÓN DE DECÚBITO PRONO A LOS 3 MESES.

A los cuatro o cinco meses se incorpora sobre sus miembros superiores extendidos; la cabeza se halla en hipertensión. Este período corresponde, tal como veremos al estudiar la posición sentada, a una rectitud de la parte alta de la espalda, inicio de ilustración de la ley céfalocaudal:

CABEZA EN HIPEREXTENSIÓN A LOS 4 MESES.

En el decúbito dorsal del recién nacido, la cabeza se halla vuelta de lado y poco a poco va pasando al plano sagital, en el que se fija hacia los tres meses, principio del breve período de simetría en espejo que describiremos estu­diando las actitudes de los miembros:

FASE SIMÉTRICA: 4 MESES

Sólo a los cinco o seis meses el niño, acostado de es­paldas, es capaz de alzar la cabeza del plano de la cama. En este momento se puede considerar que el dominio de la cabeza se ha adquirido de forma definitiva:

EL NIÑO EN DECÚBITO SUPINO, DESPEGA LA CABEZA: 5-6 MESES.

Queda finalmente por considerar el comportamiento de la cabeza en el niño, al que se lleva de la posición de decú­bito dorsal hacia la posición sentada. En el recién nacido y hasta los tres meses, la cabeza se le cae hacia atrás:

RECIÉN NACIDO ATRAÍDO HACIA LA POSICIÓN SENTADA:  "HEAD-LAG".

A los 3-4 meses, cuando se efectúa esta maniobra, la cabeza sigue el plano de los hombros

NIÑO DE 3-4 MESES ATRAÍDO HACIA LA POSICIÓN SENTADA: LA CABEZA SIGUE.

a los cinco meses el niño realiza un esfuerzo activo, se encoge y lleva voluntariamente la cabeza hacia delante

5 MESES ESFUERZO ACTIVO.

Entre las desviaciones patológicas, citaremos el balanceo de la cabeza después de los cuatro meses, la cabeza en opistótonos

OPISTOTONOS

la cabeza encogida de lado, sea vuelta debido a un torticolis congénito, sea atraída debido a una hipertonía.

2) Tronco y posición sentada. — Hemos visto que en el recién nacido existía una cifosis global de la espalda que contrasta con la imposibilidad de extender los miembros inferiores (actitud fetal)

ACTITUD FETAL.

A los cuatro meses, la parte alta del tronco es recta, la parte baja cifótica, el vértice de la curva se sitúa en el nivel de los lumbares medios. En ese momento el niño puede mantenerse sentado, sujeto, pero debido a la cifosis esta po­sición no durará mucho rato

NIÑO DE4 MESES SENTADO.