El enfoque, técnicas de terapia

Técnicas de terapia familiar.

ENFOQUE

El Enfoque es un término tomado del mundo de la fotografía. La intervención de las lentes modificó todo. El fotógrafo podía enfocar una persona, determinada flor de un bouquet y hasta un solo pétalo. La relación de la figura con el fondo se fijó por el simple acomodamiento. El fotógrafo podía encuadrar de esa manera, el universo que deseaba registrar. En la terapia de familia, el enfoque se puede comparar con la realización de un montaje fotográfico. De una escena total, el fotógrafo decide lo que desea destacar… Empieza a jugar con el foco. Modifica el ángulo y toma una imagen; después amplía el enfoque para incluir y toma otra. Produce un mayor cambio de ángulo, y fotografía. En virtud de este juego con múltiples vistas del mismo objeto, nace una visión multidimensional. Va más allá de la mera descripción para realizar un concepto más amplio.
Cuando observa a una familia, el clínico es inundado por los datos. Es preciso deslindar fronteras, poner de relieve los lados fuertes, señalar problemas, investigar funciones complementarias. El terapeuta seleccionará y organizará esos datos dentro de un esquema que les confiera sentido. Pero esta organización debe ser al propio tiempo, un esquema terapéutico que promueva el cambio. En consecuencia, el terapeuta organizará los hechos que percibe de manera que formen trabazón entre ellos y posean también pertinencia terapéutica. Para hacer esto hace falta: 1) que el terapeuta seleccione un enfoque y 2) que elabore un tema para trabajar sobre él. Al mismo tiempo desechará los diversos campos que, siendo interesantes, no son por el momento, útiles para su meta terapéutica.

En la sesión escogerá ciertos elementos de la interacción de esta familia y organizará el material de manera que guarde armonía con su estrategia terapéutica. Mediante la criba de buena parte de la información que le afluye durante la sesión, queda en condiciones de situar en la mira, los datos que son pertinentes para la terapia.

El esquema del terapeuta incluye tanto una meta estructural, como una estrategia para lograr esa meta. Por ejemplo, si quiere cuestionar una familia fusionada, puede enfocar las desdibujadas fronteras entre sus miembros. El modo en que lo haga estará determinado por el contenido y la marcha de la sesión. Pero los datos experimentarán una transformación impuesta por el tema terapéutico.

Esta es una lección difícil de aprender. Los seres humanos, todos nos orientamos hacia el contenido. Nos gusta seguir la trama de un relato, impacientes por conocer el final. En cambio, el terapeuta que elabora un tema, investiga en profundidad un campo limitado. Su actividad de recopilación de datos atañe al proceso de cambio, no al historial o a la descripción de la familia, mientras rastrea los contenidos que la familia le ofrece, se concentra en un pequeño segmento de la experiencia de aquélla. Y como las interacciones de la familia tienden a ser isomórficas, la investigación en profundidad de ese pequeño segmento, le proporcionará información útil sobre las reglas que gobiernan la conducta en otros muchos campos de la vida familiar. Es evidente la participación del azar en este proceso de enfoque. El terapeuta desarrolla una “visión en túnel” y es preciso que tenga conciencia de ello. Tiene que advertir que tan pronto como ha empezado a elaborar un enfoque, que programado. Empieza a ignorar información. En consecuencia, debe mostrarse hipersensitivo a los indicadores de alerta. Tiene que prestar oídos a la familia si ésta le dice: “no le responderemos”. Deberá recoger la realimentación que le diga “Usted se refiere a sus teorías, no a nosotros.

El terapeuta tiene que saber también que el enfoque lo hace vulnerable a los peligros de la absorción. Cuando se acomoda a la familia y selecciona datos, puede verse inducido a elegir precisamente aquellos que a la familia le resulta cómodo presentar. El oficio del terapeuta es asistir al cambio familiar, no hacer que ellos se sientan cómodos.

En ocasiones el terapeuta tiene que posponer o ignorar la investigación tanto de los procesos como de los contenidos, no importa cuán tentadores, para perseguir su meta estructural. Si bien presta atención a lo que la familia le expone, organiza estos datos según modalidades que interesan a la terapia y decide acerca del valor jerárquico de esos conjuntos de datos.

Trampas.- La reorganización jerárquica del tema familiar es otro aspecto del enfoque; en efecto, por el hecho de destacar el terapeuta temas que a su juicio de primera prioridad, suele modificar la idea que la familia se ha formado sobre lo que es importante. En ocasiones el terapeuta enfoca un aspecto mínimo de la terapia e ilumina la interacción que es nuclear para la estructura de la familia. Esta, aceptando ese enfoque, experimenta la transformación del suceso trivial e inadvertido en un tema de gran importancia. El hecho mismo de que el terapeuta haya destacado un tema lo vuelve importante. La interacción mínima, enteramente cotidiana, se vuelve de repente extraña, desde ese instante, la realidad de la familia, que se lleva puesta como un zapato viejo, empezará a pinchar un poco.

El enfoque al servicio del cambio.- Aquí se desarrolla un ejemplo de una familia de gran disfuncionalidad. Lo que se trata de hacer es resaltar los rasgos positivos (para detalles ver ejemplo en el libro).

INTENSIDAD

Cuando pone en escena las secuencias interactivas de la familia e interviene para producir cambios, el terapeuta tropieza con el problema de hacer llegar su mensaje. Los miembros de la familia tienen una sensibilidad auditiva discriminatoria, que presenta cambios de sordera selectiva revelados por su historia común. Además, todas las familias, aun las que se componen de personas muy motivadas, operan dentro de cierta frecuencia. Por ello, el mensaje del terapeuta puede ser o no registrado o puede perder penetración. El terapeuta necesita hacer que la familia “oiga”, y esto exige que su mensaje supere el umbral de sordera de la familia. Puede ocurrir que los miembros de la familia oigan el mensaje del terapeuta, pero sin asimilarlo dentro de su esquema cognitivo como una información nueva. Los miembros pueden no oír, por más que el terapeuta haya conquistado su atención y por más que ellos escuchen. Las familiar difieren unas de otras en el grado en que exigen lealtad a la realidad familiar, y por fuerza, la intensidad del mensaje del terapeuta habrá de variar según sea lo que cuestione. A veces, simples comunicaciones tienen la intensidad suficiente, mientras que otras situaciones requieren de crisis muy intensas.

Las características del terapeuta son una variable importante en la producción de intensidad.

Ciertos terapeutas son capaces de suscitar un drama intenso con intervenciones muy suaves, mientras que otros, para lograr esa intensidad, tienen que recurrir a un alto grado de participación. También las familias presentan diferentes modalidades de respuesta al mensaje del terapeuta. Las familias ya proclives al cambio, pueden aceptar la alternativa del terapeuta como un apoyo que los empuja en la dirección hacia la cual, de algún modo querían marchar. Otras familias acaso parezcan aceptar el mensaje, pero de hecho lo absorberán en sus esquemas previos, son cambiar: otras, en fin, presentarán franca resistencia al cambio.

Las construcciones cognitivas por sí mismas, rara vez tienen el poder suficiente para provocar el cambio familiar. No obstante, los terapeutas con frecuencia, consideran que el mensaje se recibió por el solo hecho de haberlo enviado. Pero un mensaje terapéutico tiene que ser “reconocido” por los miembros de la familia, lo que significa que deben recibirlo de un modo que los aliente a experimentar cosas según modalidades nuevas. Los terapeutas no tienen que quedarse con la verdad de una interpretación, sino avanzar hacia su eficacia. Lo pueden hacer si prestan atención sobre el terreno, a la realimentación que reciben de los miembros de la familia, como indicador que el mensaje ejerció realmente influjo terapéutico.

Cuando en una sesión los miembros de la familia dan muestras de haber alcanzado el límite de lo alcanzado emocionalmente y emiten señales en el sentido de que sería conveniente disminuir el nivel de la intensidad afectiva, el terapeuta tiene que aprender a ser capaz de no responder a ese requerimiento, a pesar de haber sido educado toda su vida en sentido opuesto. Una vez que el terapeuta ha observado las interacciones de la familia y aprendido sus pautas habituales, la meta es hacer que la familia experimente la modalidad de su interacción; esto será el comienzo de un proceso que llevará al cambio. El problema es cómo hacer para que la familia “oiga” el mensaje. Son diversas las técnicas para hacerse oír

Las intervenciones destinadas a intensificar mensajes varían según el grado de participación del terapeuta:

Nivel más bajo: Intervenciones relacionadas con una terapia de construcciones cognitivas.

Nivel más alto: El terapeuta entra en competencia con el poder.

Niveles intermedios de participación: las técnicas para crear secuencias interactivas que incrementen el componente afectivo de la interacción. Estas técnicas incluyen, por ejemplo, repetición del mensaje, su repetición en interacciones isomórficas, el cambio del tiempo en que las personas participan en una interacción, el cambio de la distancia entre personas empeñadas en una interacción y la resistencia a la presión ejercida por la pauta interactiva de una familia.

Repetición del mensaje.- El terapeuta repite su mensaje muchas veces en el curso de la terapia. Es una técnica importante para el incremento de la intensidad. La repetición puede recaer tanto sobre el contenido como sobre la estructura. Por ejemplo, si el terapeuta insiste en que los padres se pongan de acuerdo sobre la hora en que el hijo se debe acostar, y ellos tienen dificultades para llegar a una decisión, el terapeuta puede repetir que es esencial que los padres se pongan de acuerdo (estructura) sobre determinada hora a que el hijo se debe acostar (contenido).

En el libro se da un ejemplo de un caso supervisado por Haley. Aquí va una partecita como ejemplo:

“…Entonces el terapeuta decidió que se requería un instrumento de intensidad para que Michael se “adueñara” de su acción. Siguió entonces repitiendo a Michael, una y otra vez: “Me pregunto por qué no se mudó”. En el curso de la sesión, que duró unas tres horas, el terapeuta se lo preguntó unas setenta y cinco veces:”¿Por qué no se mudó?”. Y Michael seguía negando toda responsabilidad…”.

En este caso enfocó tanto la estructura como el contenido para incrementar la intensidad. El contenido era “¿Por qué no se mudó Miriam usted?” La estructura era lo que se desprendía con fuerza de esa pregunta, a saber, que la decisión de Michael de no mudarse obedeció al vínculo que mantenía con su esposa y sus padres. El mensaje del terapeuta fue eficaz, como se comprobó por el hecho de que Michael tomó una decisión. Se mudó con Cathi al departamento nuevo de ambos.

Que el terapeuta no hable de otra cosa durante toda la sesión indica que el asunto es importantísimo. El terapeuta produce intensidad en el orden del proceso. Si él se niega a moverse, la familia estará forzada a hacerlo, es decir, que se producirá un reordenamiento en torno del terapeuta estático. Pautas que en pasado fueron inflexibles, tienen que ser ahora modificadas para acomodarse al terapeuta inmóvil.

El terapeuta puede obtener atención incesante para un asunto determinado si lo expone una y otra vez con la misma frase, al modo de una letanía. O puede exponerlo de diversas maneras, recurriendo a su capacidad para formar metáforas o imágenes como haría un poeta o un pintor; en este caso enfocará una diversidad de interacciones de tal modo que cada exposición nueva, ponga de relieve la identidad de las interacciones.

Repetición de interacciones isomórficas.- Otra variedad de repetición incluye mensajes que parecen diversos (a diferencia del monótono “¿Por qué no se mudó?”), pero que son idénticos en un nivel más profundo. Aunque su contenido es diferente, están dirigidos a interacciones isomórficas dentro de la estructura familiar. La estructura familiar se manifiesta en una diversidad de interacciones que responden a un mismo sistema de reglas y que en consecuencia son equivalentes desde el punto de vista dinámico. El cuestionamiento de estas estructuras (morfos) equivalentes (iso) produce intensidad por la repetición de mensajes dentro de un proceso. Esta intervención puede enfocar interacciones que interesen a la terapia y reunir sucesos en apariencia desconectados en un significado orgánico único, con lo cual se acrecienta la experiencia que los miembros de la familia, tienen de la regla familiar constreñidora.

Intervenciones únicas, por inspiraras que sean, rara vez son eficaces para modificar pautas de interacción que han regido años de años. Los sistemas poseen una inercia que resiste al cambio y hace falta la repetición para que sobrevenga una repetición de pautas. La meta terapéutica, que consiste en alcanzar pautas interactivas nuevas y más funcionales para la familia, permanece en la mente del terapeuta durante toda la sesión. Guía su repetición de de intervenciones de valor terapéutico.

Modificación del tiempo.- Los miembros de la familia han elaborado un sistema de notación que regula el tiempo y el compás de su danza. Algunas de estas notas son transmitidas por pequeñas señales no verbales que vehiculizan el mensaje “hemos llegado a un umbral peligroso o a una senda desconocida o insólita. Cuidado, aminorar la marcha o detenerse.” Este señalamiento es tan automático que los miembros de la familia responden sin advertir que han llegado a un territorio prohibido y son retenidos por las riendas del sistema familiar. Como un caballo dócil, obedecen antes que les tiren de la rienda y por eso no sienten el freno en la boca. Una de las técnicas que permiten incrementar la intensidad, consiste en alentar, el terapeuta, a los miembros de la familia para que continúen interactuando después que las reglas del sistema han puesto luz amarilla o roja. Aunque en esta prolongación la familia interactúa de manera vacilante, el paso de lo habitual a lo no familiar, abre la posibilidad de que experimentes modos diferentes de interacción.
Cambio de la distancia.- Los miembros de la familia elaboran en el curso de su vida el sentimiento de la distancia “adecuada” que deben mantener entre sí. Conocemos un cuento apócrifo sobre el encuentro entre terapeutas de familia, Braulio, Montalvo y Paul Watzlawick: Montalvo, que se siente más cómodo cuando está cerca de la gente, parece que dio un gran paso en dirección a Watzlawick, quien retrocedió dos pasos; lo siguió Montalvo dando tres pasos adelante, a lo que Watzlawick respondió retrocediendo. Al final de la charla ya habían dado tres vueltas a la habitación.

Estos movimientos de avance y retroceso que los dos terapeutas hacían para mantenerse a la distancia “correcta” fueron automáticos, no conscientes. Esto es válido no solo para la distancia física medible, sino para distancias psicológicas menos visibles. El cambio de la distancia que se mantiene, automáticamente puede producir un cambio en el grado de atención al mensaje terapéutico.

La utilización del espacio del consultorio es un instrumento significativo para la emisión del mensaje terapéutico. Si el terapeuta habla con un niño pequeño, éste oirá y comprenderá mejor si aquél disminuye su talla y se aproxima físicamente, de preferencia si lo toca. Si el terapeuta desea destacar un mensaje serio, puede ponerse de pie, ir al encuentro de un miembro de la familia, pararse frente a él y hablarle con el ademán y el tiempo convenientes, con utilización de los silencios para obtener más expresividad. Acaso lo haga todo sin tomar conciencia, dejándose guiar por su percepción de la necesidad de alcanzar intensidad en el mensaje terapéutico y por su confianza en que los miembros de la familia lo dirigirán con sus movimientos por la realimentación que le envíen.

Resistencia a la presión de la familia.- En ocasiones, “no hacer” puede producir intensidad en la terapia.

Esto es verdadero, sobre todo cuando el terapeuta no hace lo que el sistema familiar “desea que haga”. De manera necesaria e inadvertida, los terapeutas son absorbidos en el sistema familiar, en su condición de miembros del sistema terapéutico. En ocasiones esta absorción contribuye a mantener una homeostasis familiar disfuncional. Con su resistencia a ser absorbido por el sistema, el terapeuta introduce intensidad en la terapia.

Algunas de las técnicas empleadas por Carl Whitaker desde su posición de terapeuta inmóvil, obedecen a esta inspiración, por ejemplo: preocupación por ganar la batalla del liderazgo al comienzo de la terapia.

La escenificación se asemeja a una conversación en que el terapeuta y la familia tratan de que el otro vea el mundo como él lo ve.

La intensidad se puede comparar con un cotejo de gritos entre el terapeuta y una familia dura de oído. La eficacia terapéutica puede disminuir muchísimo si la orientación terapéutica, hace creer que un mensaje terapéutico se recibió porque fue emitido y también a causa de las reglas de etiqueta en virtud de las cuales la gente tiende a fingir comprensión para no perecer brusca. Es preciso que la familia oiga realmente el mensaje del terapeuta. Si son duros de oído, aquél tendrá que gritar.