Entrenamiento clínico en terapia sistémica

Modelo de entrenamiento clínico en terapia sistémica.
Lina Cappuccio

En el presente trabajo, se desarrolla un modelo experiencial de formación de terapeutas sistémicos en varios niveles de formación, y fundado en tres aspectos complementarios que se retroalimentan: información didáctica, experimentación clínica y ejercitación del conocimiento de sí mismo.

En este modelo de entrenamiento propongo el uso de dos recursos fundamentales: la cámara de Gesell y diferentes ejercicios psicodramáticos que apuntan a la integración de las expresiones verbales con el cuerpo en acción.

Me baso en un método experiencial: ir realizando una experiencia vivencial gradual en el contexto de entrenamiento, que es menos comprometido que el contexto terapéutico.

Se trabaja en dos niveles de formación:
 

Un primer nivel destinado a aquellos profesionales que no tengan experiencia en el trabajo con familias y parejas desde la perspectiva de la Teoría de los Sistemas y la Comunicación.

Un segundo nivel destinado a aquellos profesionales que posean cierto nivel de experiencia teórico-clínica.

En las últimas experiencias he incorporado un tercer nivel de mayor profundización.

En cada uno de estos niveles abarco tres aspectos que son complementarios y se retroalimentan mutuamente:

El primer aspecto es la información didáctica sobre la teoría y la técnica a través de la lectura bibliográfica con posterior discusión con el docente. En un primer nivel abarca toda la bibliografía correspondiente a la Introducción a la Teoría de los Sistemas y la Comunicación, no limitándose a una sola escuela o modelo. Se toman los postulados epistemológicos, las aproximaciones al proceso terapéutico. Recursos terapéuticos e intervenciones re-estructurantes, paradojales y metafóricas. Comunicación normal y patológica, los mitos y creencias familiares, el ciclo de vida familiar y la articulación entre el individuo y la familia.

En el segundo nivel de formación, la información didáctica abarca el desarrollo del proceso terapéutico desde la pre-sesión hasta la disolución del Sistema Terapéutico, estudiando la teoría y la técnica psicoterapéutica específica de cada paso de dicho proceso.

El segundo aspecto es la experimentación clínica, con supervisación de casos clínicos con familias simuladas o a través de entrevistas con familias en vivo, utilizando recursos psicodramáticos como el rol-playing y la cámara de Gesell.

Cuando se supervisan familias ‘en vivo’, el terapeuta entrenado está adentro del cuarto con la familia y el supervisor detrás del vidrio junto con el resto de los entrenados, interviniendo cuando lo considere necesario. Todo el grupo, a su vez, participa en las intervenciones con la familia. El terapeuta entrenado puede salir cuando lo considere necesario, y no sólo cuando es llamado por el supervisor.

Luego de la entrevista familiar, se reúne todo el grupo, liderado por el coordinador de la experiencia y se hacen comentarios referidos a lo ocurrido en la entrevista, integrándose niveles teóricos, técnicos y aspectos referidos a cómo se sintió el entrenado con la familia y con el equipo y la supervisión. Se elaboran estrategias terapéuticas para la prosecusión del caso clínico.

El tercer aspecto está referido a la ejercitación de técnicas y conocimiento de sí mísmo, para obtener mayor maestría de sí mísmos dentro del contexto de la terapia, profundizando el conocimiento y la ampliación de los recursos del propio self como instrumento al servicio del desarrollo de su rol terapéutico.

Existen dos niveles de entrenamiento: uno más inespecífico correspondiente a los alumnos del primer nivel, y oto más específico, del segundo nivel y ligado a aspectos más profundos referidos a escenas temidas de su quehacer profesional. Los recursos psicodramáticos como esculturas, imágenes simbólicas, simulación de entrevistas familiares, re-creación de escenas conflictivas del quehacer profesional nos permiten amplificar, agudizar y darnos cuenta de las manifestaciones y expresiones del entrenado, ya que éste aprenderá a ser más conciente de sus propios registros, lo cual apunta a profundizar su autoconocimiento.

En el primer nivel de entrenamiento se profundiza la autoevaluación, aprendiendo el alumno a percibir sus propias señales emocionales y conductuales que lo alertan acerca de si él está manejando satisfactoriamente los aspectos personales de su relación con la familia.

Los objetivos básicos del primer nivel de entrenamiento son, en primer lugar, que el entrenado aprenda a encontrar su propio estilo como terapeuta, con sus características individuales y personales y poder utilizarlas en la dirección de sus objetivos terapéuticos.

En segundo lugar, que el entrenado conozca sus limitaciones: bloqueos, tendencia a determinadas alianzas, etc.

Y en tercer término, que el entrenado encuentre nuevas alternativas que le permitan no quedar encerrado, entrampado en situaciones que disminuyan su efectividad como terapeuta y, a la vez, que amplíen sus recursos creativos.

El objetivo no es cambiar la vida del terapeuta fuera del contexto profesional: este cambio podría darse o no, como consecuencia de su experiencia en el entrenamiento.

Es importante, dadas las características de este modelo, que los grupos sean pequeños, entre 5 y 15 participantes, y que los miembros del grupo no compitan entre sí o con el coordinador, sino que se apoyen mutuamente: el respeto es esencial. Las observaciones, sugerencias, confrontaciones entre un miembro del grupo y el resto del grupo o del grupo hacia el supervisor o viceversa deben hacerse en un clima de cordialidad y colaboración mutua.

Pasaré ahora a detallar aquellas habilidades a entrenar:

1) Mantenimiento del liderazgo dentro del Sistema Terapéutico (familia más terapeuta).

2) Evitación de las alianzas y coaliciones dentro del proceso terapéutico.

3) Aprender a seleccionar el sistema con el que se va a trabajar.

4) Percibir la propia tensión.

 

5) Poder apoyar a las personas y a su vez provocar a todo el sistema disfuncional (no confundir al enfermo con la enfermedad).

6) Lograr consenso de todos los miembros de la familia.

Simultáneamente al entrenamiento de estas habilidades también tenemos que evaluar: en primer término, la función que la familia espera del terapeuta, por ejemplo, puede esperar del terapeuta que ‘mágicamente’ solucione el problema sin que ellos tengan que hacer esfuerzos o que ‘cure’ al paciente identificado sin involucrar al resto.

En segundo término tenemos que evaluar las propias imágenes del terapeuta en relación a la familia: si la vivimos como un ‘bloque unido e impenetrable’, ‘evitativa’, ‘ocultadora’, ‘flexible y con recursos para lograr el cambio’, etc. Muchas de estas imágenes nos pueden servir para la construcción de metáforas o escenas psicodramáticas.
 

En tercer lugar, tenemos que evaluar la intensidad de la intervención para ser registrada por la familia. Por ejemplo, podemos tener un tiempo diferente al de la familia y, antes de haber logrado el consenso de ella, antes de ‘entrar’ en el sistema, efectuamos intervenciones muy fuertes o provocativas que hagan que huyan, siendo estas intervenciones posiblemente adecuadas en otro momento del proceso terapéutico.

Las intervenciones que hacemos como terapeutas tienden a redefinir lo traído por la familia desde otro ángulo, abriendo la posibilidad de alternativas diferentes. Es como pararse en otro punto de vista que recrea un modelo diferente a partir del modelo disfuncional traído por la familia.

Para ello debemos:

-Redefinir el contexto.

-Redefinir los síntomas.

-Redefinir la relación terapéutica.

-Amplificar las funciones rígidas.

-Recuperar la crisis.

No es objetivo de este trabajo la explicitación de estos puntos; podemos aclarar que el objetivo principal del terapeuta es que él actúa sobre el sistema incrementando en cada miembro de la familia el conflicto con los otros, y mueve al sistema hacia una crisis que permite la ruptura de las reglas intrafamiliares hacia un cambio por reglas más funcionales y flexibles, en una involucración de todo el sistema en el proceso, cuyo objetivo último será lograr un mayor grado de diferenciación e individuación de cada miembro, y recreación de un mayor espectro de posibilidades de resolución de un conflicto.

El terapeuta familiar puede cumplir su función si puede conformar un Sistema Terapéutico en el que se sienta que pertenece y los miembros lo aceptan pero sin perder su función de estar en un ‘metanivel’ que pueda perturbar a ese sistema como para producir un cambio.

El terapeuta debe estar lo suficientemente cerca apoyando a los miembros y a su vez, ser lo suficientemente flexible para no ser ‘tragado’ por el sistema como un miembro más; por el contrario, diferenciarse y provocar al sistema a favor del cambio y la re-estructuración.

El segundo nivel de entrenamiento de los aspectos del self dentro del contexto terapéutico apunta a un mayor nivel de profundización de la autoevaluación.

Se utilizan diferentes ejercicios con distinto grado de complejidad a medida que avanza el entrenamiento.

Este nivel incluye:

1) Analizar como actuamos y qué sentimos frente a diferentes convocatorias familiares: llamadas telefónicas, entrevistas de admisión, etc.

2) Registro y lectura de las alianzas que generalmente hacemos, por ejemplo tender a aliarnos más frecuentemente con los niños en contra de los padres, con un sexo más que con otro, etc.

3) Ejercitación de las construcciones metafóricas.

4) Ejercitación de las redefiniciones.

5) Ejercitación de las amplificaciones de las crisis familiares.

6) Registro de las tensiones corporales, aprendiendo a ‘leer nuestro cuerpo’ y a actuar en relación a ello. Este conocimiento nos permitirá tomar conciencia de lo que nos pasa con determinada familia o individuo.

7) Simulación de entrevistas familiares con recreación de ‘escenas temidas’: para ello, cada integrante describe como y cuando se ve inhibido en una sesión y qué significa, si lo puede entender, esa inhibición en relación a lo que está sucediendo en el interjuego entre él y la familia. Luego se dramatiza la escena temida de cada uno de los entrenados.

8) Evocación de una crisis familiar propia en relación a las escenas temidas de nuestra actuación profesional, entendiendo que esas escenas de la historia personal forman el sustrato bloqueante de la capacidad técnica del terapeuta para conducir el proceso terapéutico.

Como ya mencioné, utilizamos diferentes recursos psicodramáticos como rol-playing, esculturas familiares, imágenes simbólicas, simulación de entrevistas familiares, dramatización de escenas temidas, etc.

Recurro a diferentes técnicas psicodramáticas como el soliloquio (monólogo desde el rol), o el doblaje (otra persona del grupo de entrenamiento se coloca detrás de alguno de los protagonistas de la escena explicitando qué se siente desde el rol dramatizado: se pueden hacer sucesivos doblajes que expliciten aspectos no explicitados, no manifiestos del personaje, lo que abre otras posibilidades, otras versiones en los sucesivos doblajes). También se utiliza el intercambio de roles (por ejemplo en una escena entre un hijo y un padre, se intercambian los roles y se agrega generalmente un soliloquio desde el rol invertido).

El pasar del rol de terapeuta al de paciente, que otros compañeros del grupo vayan pasando por el rol de terapeutas en una determinada escena, o que vayan realizando sucesivos doblajes va ampliando nuestra experiencia, vamos realizando diferentes lecturas, vamos enriqueciendo nuestros recursos como terapeutas.

Otra herramienta técnica para profundizar la autoevaluación es la realización por parte de cada uno de los entrenados de un ‘perfil de sí como terapeutas’, consignando sus dotes personales de las cuales dependen para vincularse y actuar terapéuticamente con una familia, pareja e individuo, y un listado de dificultades personales en su actuación profesional.

Pasaré ahora a profundizar los dos últimos puntos del entrenamiento referidos a las escenas temidas profesionales y su relación con nuestra historia personal. Considero que todos los terapeutas tenemos miedos habituales en nuestro desempeño profesional y mecanismos defensivos con los que se lucha contra esos temores.

La toma de conciencia de las relaciones entre los miedos profesionales y los miedos personales, trabajados dramáticamente en un contexto contenedor, junto con otros profesionales que están en la misma búsqueda, dan un repertorio alternativo más rico y amplificado para operar nuevamente con esos miedos en nuestra vida cotidiana profesional.

En un primer término aparece la ‘escena temida profesional’. Luego nos preguntamos qué escena conflictiva de la vida personal del terapeuta es representante y a la vez encubridora, de esta escena temida de su quehacer profesional? Entonces se invita al terapeuta-entrenado a asociar ideas, realizar soliloquios asociativos y, en un ejercicio de introspección regresivo, guiado por el conductor del ejercicio, van surgiendo los propios momentos vitales que ‘hacen eco’ con el afecto de la temática planteada en la escena temida.

Surge una escena familiar que se llama escena consonante.

Estas escenas son representadas, igual que las temidas, por el protagonista, con la conducción del coordinador del entrenamiento y la participación del resto del grupo en otros personajes y algunos son observadores que participan en la discusión posterior.

¿Cómo el protagonista puede salir aprendiendo de esta situación? Esto se logra cuando presta su escena a los demás para que circule libremente por el grupo: es como una fotografía amplificada, ya que esta escena se multiplica y se enriquece con la mirada, el oído, las actitudes, los sentimientos, reacciones y palabras de los otros y, por lo tanto, se provee al protagonista de ‘nuevas perspectivas’ con las que se dirige nuevamente a examinar las escenas temidas.

El protagonista va a tratar nuevamente su ‘escena temida’: va a vivirla y representarla con sus compañeros, pero ya no ‘hace eco’ de la misma manera que antes en su interior, ya que se ha transformado la antigua escena temida, valorada en forma diferente a partir de la intervención de todo el grupo.

La vuelta a la escena temida es la escena resultante.

La novela profesional del protagonista, equivalente a su novela familiar, ha comenzado a modificarse.

Voy a ejemplificar lo explicado anteriormente con el relato de una experiencia que realicé el año anterior en mi consultorio con un grupo de terapeutas que ya habían realizado conmigo un grupo de estudio, con experiencia en el trabajo de terapia familiar. Si bien todos pasaron por la experiencia citada, tomaré el caso de Estela a modo de ejemplificación de lo expuesto.

Coloca Estela en el listado de habilidades y dificultades que cree tener en su quehacer profesional lo siguiente:

Entre las dotes personales:
 

-Tengo calidez, lo que promueve un buen “joing” (actitudes de acercamiento a la familia para relacionarse con ésta e ir construyendo el Sistema Terapéutico). Muy pocas veces no establecí una buena relación.

-Tengo un buen ‘enganche’ con los niños.

-Trato de analizar lo que siento y, si puedo entenderlo y me doy cuenta de lo que se me escapó de las manos, trato de recuperarlo, y si no, lo analizo para trabajarlo en mi sesión siguiente.

-Soy respetuosa de las personas y siento que en la mayoría de los casos son capaces de lograr el cambio.

-Si algo estuvo errado, trato de corregirlo, mostrándome flexible ante la sugerencia de la supervisión.
 

 

Entre las dificultades menciona:

-Cuando tengo que hacer una “intervención fuerte” o una prescripción paradojal, siento temor que la familia se moleste. Me falta “bancarme” la molestia de la familia para que logren la crisis necesaria para el cambio. Lo siento ‘sobre mis espaldas’, temo que me rechacen.

-Puedo pensar mejor en grupo; sola me siento “cerrada” para plantear hipótesis y a partir de allí ubicar los caminos más convenientes. Me siento insegura, con temor a equivocarme, y me pasa curiosamente a medida que más avanzo en mi conocimiento, cuanto más sé, más responsable me siento y temo equivocarme.

-Me cuesta manejarme en el espacio con algunas familias.

-No logro ser más creativa en las sesiones, necesito confiar más en mi registro personal.

-Tiendo a caer en el ‘consejo pedagógico’ de lo ‘que se debe hacer’.

Vemos que existen en este relato varias imágenes visuales que hacen referencia a lo corporal como el sentirse ‘cerrada’, o el sentir el ‘peso sobre las espaldas’ de la tensión familiar. Luego Estela, en varios ejercicios de evocación de imágenes conflictivas de su actividad profesional, lee en su cuerpo la tensión en la zona del pecho (otros mencionan cabeza, estómago, etc.).

En otro momento, se le solicita que cierren los ojos y evoquen una escena conflictiva de su quehacer profesional, aquella que más recuerden como inhibidora, una escena en la que se hayan visto entrampadas.
 

Relata Estela: “se me presentaron varias imágenes, pero en las tres se presentaba una situación similar, y relataré una de ellas: la pareja separada, ambos abogados, la nena en el medio, cada uno hablaba del otro cónyuge ‘pestes’ y el señor trataba de seducirme, me hablaba mal de su esposa tratando de involucrarme, trataba de involucrar a la nena, yo no sé como pararlos, me pongo incómoda, quisiera que se fueran”.


En un segundo momento, cuando preguntamos cual es la escena de la vida personal del terapeuta que hace eco con esta escena de la actividad profesional, en un ejercicio de introspección regresiva Estela recuerda los desacuerdos entre sus padres, cada uno hablándole a ella mal del otro (Estela era la menor de cuatro hermanos, los tres primeros seguidos entre sí pero ella diez años más joven que el menor, siendo ella la ‘nena’ de la familia; sus hermanos estaban casados o permanecían mucho tiempo fuera de la casa). Especialmente la madre trataba de ‘seducirla’ mostrándose como una víctima del padre; la alianza de la madre con ella en contra del padre le confería más poder para luchar encubiertamente contra el ‘ogro rígido’ del padre. Ella no sabía como salir de la situación en medio de sentimientos ambivalentes hacia el padre y ‘enganchada’ con la victimización de la madre. Temía que si se oponía a su madre sería ‘rechazada’ por ella.


Se representa la escena. La escena circula en el grupo, se la amplía, es recorrida por la mirada e intervenciones de los otros, se la multiplica, se realizan sucesivos doblajes, se intercambian roles, se hacen soliloquios desde el sentir de los diferentes roles dramatizados. Luego se vuelve a hacer la dramatización de la escena temida profesional. Estela ya no se paraliza, puede tolerar la tensión de la pareja conyugal sin sentirse entrampada, puede correrse del lugar de identificación con la ‘nena’.

Sobre el final del entrenamiento se vuelve a solicitar a cada terapeuta-entrenado un perfil con los logros obtenidos durante el proceso y las dificultades que aún subsisten.

Dice Estela:

-Tuve muy en cuenta no caer en el consejo, en el juicio de valor.

-La dificultad mayor que vi en este entrenamiento es la de sostener la tensión dentro de la pareja. Al ser explicitado, sobre todo en el análisis de mi historia personal, pude superarlo.

-Siento que fue un proceso de crecimiento profesional y personal: yo provengo de una familia rígida, regida por el ‘deber ser’ y pude ver como eso influía en mi quehacer profesional.

-El trabajar de esa manera, con la cámara y los recursos psicodramáticos en un grupo, me ayudó a tener una visión más amplia: a ver las disidencias, a entender las diferentes formas de pensar, las diferentes alternativas que hay frente a una situación.

-Aprendí a darle más tiempo a la familia, que no tiene que salir todo a partir de mí. Al estar más tranquila y serena, pueden salir cosas nuevas en mí y comenzar a ser más creativa.

-Este año, en este entrenamiento, se ‘metió el cuerpo’, eso me permitió meter el cuerpo en las sesiones. Como terapeuta me pude ubicar en el espacio, y entrar y salir de él.

-Este año puse mucha energía, me involucré. Creo que se logró un lindo grupo de trabajo, nos apoyamos mutuamente y encontré contención.
Para finalizar este trabajo, considero que la posesión del conocimiento de la técnica y de la teoría es fundamental para un terapeuta competente, pero a esto hay que agregarle el desarrollo personal del terapeuta para conocerse a sí mismo dentro del contexto de la terapia. Así aprenderá a utilizar sus aptitudes personales y visualizar sus escenas temidas.

Al completar esta información espero que hayan quedado ampliados los motivos por los cuales articulo en este entrenamiento los tres niveles: a) la información didáctica a través de la lectura bibliográfica y su posterior discusión, b) la experimentación clínica con el uso de la cámara Gesell, y c) la ejercitación en el conocimiento de sí mismo y el análisis de las escenas temidas a través de diferentes ejercicios psicodramáticos.


Quisiera finalizar esta presentación con la frase con la cual encabezo las presentaciones de mis actividades docentes: “En el proceso de crecer, el placer de enseñar y aprender es un elemento de descubrimiento y creatividad… nuestro trabajo como formadores apunta a preservar ese sentimiento de maravilla en nuestros estudiantes y en nosotros mismos”.

Fuente-Lic. Lina Cappuccio. Directora del Centro de Atención Psicológica y Estudios Sistémicos de Morón, Prov de Buenos Aires.

Buenos Aires, Noviembre 1994

Bibliografía consultada

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