Abordaje Grupal en Psico-Oncología.
Fuente:Lic. Claudia Seifert.
La psicoterapia grupal es un campo de acción en el cual, los integrantes del grupo se benefician de la observación de los otros.
Esta observación es facilitadora de cambios en la autopercepción y el conocimiento de sí mismo. Sus efectos tienden a expandirse sobre el conjunto de comportamientos de los individuos.
Una de las razones para decidir la inclusión de un paciente en una psicoterapia grupal, esta dado por el hecho de que presente síntomas que traduzcan perturbaciones en el orden de las relaciones interpersonales. Por ej, personas afectadas de un alto grado de inseguridad, personas susceptibles de recibir críticas, personas retraídas y con dificultades en comunicar sus sentimientos: o sea, seres con estilos comunicacionales que expresan dificultades para establecer intercambios de ida y vuelta en el espacio grupal.
En el caso de pacientes oncológicos, nos encontramos con personas que establecen vínculos deficitarios, debido a múltiples factores, a saber:
a) estilo de vida actual,
b) sucesos vitales de pérdidas significativas
c) vulnerabilidad frente al stress
d) ciertas características de personalidad premórbida (Tipo C) que implica:
- baja autoestima,
- aparente sociabilidad,
- dificultad para manifestar sus emociones,
- alto grado de autoexigencia e hiperresponsabilidad respecto a otros,
- estilo de afrontamiento ante la propia enfermedad de desesperanza y desamparo rasgos depresivos consecuentes de: visión negativa del sí mismo, del futuro y del ambiente
Por otra parte, si se tiene en cuenta la significación social del cáncer en tanto sinónimo de muerte y la disminución de autoestima producida por los efectos de los tratamientos (quimioterápicos, radiantes, quirúrgicos), podemos concluir que sin tratamiento psicoterapéutico, se favorece el incremento de factores predisponentes, facilitadores de enfermedad.
La baja autoestima de base tiende a ser reforzada por efecto de los tratamientos oncológicos.
Debido a esto, el primer objetivo de tratamiento es: cambiar el procesamiento de la enfermedad como Punto Final, para que la pueda pasar a procesar como una Situación límite en tanto experiencia urgente, ante la cual puede hacer algo.
O sea, no como la verdad desesperanzadora de que la muerte borra la vida, con el consiguiente vacío que implica; sino como el hecho reconfortante de que el poder anticipar esta situación en tanto potencial le brinda la perspectiva positiva, de tornarse actor de su situación existencial.
El sujeto, a partir de vencer el miedo a la muerte, debe llegar a experimentar un fuerte sentido de dominio sobre su propia vida.
Cambios Necesarios.
Lo primero que se debe modificar en estos pacientes son determinadas cogniciones disfuncionales (cáncer = muerte), lo que se da desde el primer encuentro con el paciente al inicio de la psicoprofilaxis.
En pacientes con afectación mamaria, el hecho de que el esquema corporal sea visiblemente afectado a partir de la cirugía, le otorga al paciente, mayores posibilidades desde el inicio de asumir una actitud más activa respecto a la enfermedad, ya que esta ha dejado huellas notorias, difíciles de negar.
Esta característica posibilita que un grupo de autoayuda, en tanto sostén se torne favorable desde el inicio de la rehabilitación, con el objetivo principal de lograr la reacomodación al nuevo esquema corporal.
A partir de esto, es posible también lograr cambios a otras áreas relacionadas, como ser vínculos afectivos.
En el caso de pacientes con patología ginecológica, hasta la manifestación sintomática, el proceso neoplásico es menos evidente.
Se detecta luego de la operación en estas pacientes, un mayor grado de negación luego de la rehabilitación física o sea, luego del alta de internación.
Esto lo traducen como un: "aquí no ha pasado nada, la vida continúa de la misma manera" y la familia lo registra de la misma manera
Debido a esto, nos encontramos con una paciente de mayor riesgo, respecto a una posible reproducción neoplásica, desde los determinantes psicológicos implicados.
Otra de las características, es el alto grado de incertidumbre que padecen, ante esta situación de no evidencia sintomática, que han experimentado y que viven como una amenaza de que se pueda repetir sin registro.
Por un lado, continúan con su vida anterior y por otro, sienten que esto puede repetirse en cualquier momento.
El tipo de abordaje en estas pacientes debió ser distinto, ya que si bien los factores de personalidad predisponentes en ambas patologías son coincidentes, la forma diferente de manifestación de enfermedad y efectos de tratamientos correspondientes, hizo necesario iniciar el trabajo en un grupo terapéutico con objetivos limitados, con motivo de disminuir factores de riesgo, predisponentes del enfermar.
Objetivos.
El objetivo fijado fue:
"Prevenir la proliferación o repetición neoplásica", a partir de:
1- elevar autoestima,
2- modificar estilos de afrontamiento,
3- modificar cogniciones negativas disfuncionales
4- modificar el estilo vincular
5- lograr la expresión emocional de las pacientes
6- favorecer la construcción de un proyecto vital.
En cada paciente, el deterioro de la autoestima, va acompañada por una percepción de sí y por la manera en que cada uno cree ser observado por los otros, influyendo en esto un mecanismo realimentador sobre el síntoma, que tiende a que se perpetúe.
La autopercepción y la percepción de los demás negativa se complementan y forman un elemento constitutivo de la baja autoestima, inseparable y capaz de confirmarla a cada instante de no mediar una forma de transformación en este mecanismo.
A esto se debe ,que el grupo como factor de cambio sea facilitador por excelencia de esta transformación.
Los elementos que configuran las operaciones cognitivas y que obturan la resignificación por parte del paciente, están dados porque el paciente vive su trastorno como único, siente que es inmodificable, que ya no puede pensar en qué lo ha originado y lo hace persistir a pesar de su voluntad por modificarlo.
El grupo privilegia las formas que adquiere el contacto con los otros.
En el caso del paciente oncológico, cuyas perturbaciones son retroalimentadas desde el contexto interpersonal, encontramos que la remanifestación de estas en el contexto grupal, permite que sean resignificadas a través de la interacción, por la constitución de vínculos que este contexto favorece.
Esto se puede ver desde el inicio, en el primer conflicto que atraviesa el grupo en el proceso de integración, donde se da una dinámica de entrecruzamientos vinculares, a partir de la cual cada paciente despliega su experiencia, lo que permite captar las características de lo intersubjetivo.
Las operaciones que desarrolle un paciente para convencerse que su caso es el más grave, y no tiene salida, es inevitablemente reeditado en el contexto grupal.
Es aquí, donde a diferencia de la terapia individual en la que el paciente encuentra menor interferencia, en el grupo estas se potencian desde el inicio y son las que van a dar la posibilidad de modificar actitudes y cogniciones negativas.
Esta reedición de las perturbaciones, que se da en el grupo en el ámbito de la interacción,
permite observar cómo el paciente organiza su experiencia y de qué manera la procesa de forma negativa para su propia salud.
O sea, el grupo es el espacio, donde el paciente repite su manera de vincularse y es en este proceso, donde el terapeuta puede analizar el proceso de construcción de significados propio de cada paciente, posibilitando su intervención cambios progresivos.
En el ejemplo del paciente que siente su caso como él más grave y sin salida, se verá confrontado a la experiencia de otros pacientes que habiendo pasado por una situación semejante testimonien lo contrario.
Debido a esto, se instauró en el Hospital un dispositivo grupal dependiente del Servicio de Ginecología.
Se dispuso trabajar con un grupo homogéneo abierto con los objetivos limitados antes mencionados.
Se incluyeron pacientes comprendidas en la franja etárea de 30 a 50 años, con tratamientos finalizados debido a patología neoplásica correspondiente a los estadíos I a III b.
El máximo de pacientes por grupo fue establecido en 10, de manera de trabajar desde el inicio la dificultad de vinculación recíproca. Cabe aclarar que en su mayoría respondían a un nivel sociocultural medio-bajo.
Quedaron excluídas de participar:
- pacientes con patología mental severa: (psicosis, psicopatía, )
- pacientes con metástasis( estadíos IV) ,
pacientes que instrumentaran negación masiva frente a la realidad de su enfermedad y tratamientos.
El tiempo de tratamiento, fue planteado en 8meses en su inicio, pero debió extenderse debido a la dificultad en este grupo de lograr cierta cohesión, que recién se hizo efectiva a los 6 meses del tratamiento inicial.
Recién en este momento, el grupo se tornó independiente del coordinador e interactivo por sí mismo, dando pauta de un progreso en el tipo de vínculos establecidos, tornándose los mismos mas recíprocos y los miembros más seguros de sí mismos frente a los demás miembros.
El objetivo más dificultoso de lograr fue el de facilitar la expresión emocional de los afectos, especialmente los negativos.
En la mayoría de los casos, el bloqueo era tal que no podían ser detectados por los mismos pacientes, no sólo daban muestra de una dificultad de expresión, sino que carecían de registro de los mismos.
Para trabajar este tema efectivamente, se introdujo el dispositivo de Terapia Ocupacional, lo que permitió fomentar el registro de sensaciones, ya que en general en las sesiones psicoterapéuticas, primaba la racionalización y la intelectualización como estilo de afrontamiento.
Esta estrategia facilitó el desbloqueo de las emociones reprimidas así como su expresión posterior, dando lugar a poder instrumentar diversas técnicas expresivo-vivenciales .
Resultados.
Respecto a los resultados, fueron evaluados como óptimos debido a distintas razones:
1) Desde el inicio del grupo, hace 5 años ninguna paciente que llevara a cabo el tratamiento ha vuelto a enfermar.
2) Disminución de la vulnerabilidad de base, a partir de modificaciones que implicaron:
-Incremento de la autoestima en distintos grados,
-Disminución de la autoexigencia,
-Incremento del registro emocional y la expresión de los afectos.
-Disminución del nivel de stress ante situaciones cotidianas, (dificultades económicas, enfermedades de familiares cercanos etc.,);
-Modificación en los vínculos establecidos, en los que se notó aumento de la reciprocidad en las interacciones y disminución de la hiperresponsabilidad hacia terceros,
-Aumento en la dedicación de tiempo y cuidados a la propia persona.
Considero que de esta manera se logró:
Evitar que se repitiera la misma forma de vinculación que sostenía la perturbación, modificar rasgos depresivos y estilos de afrontamiento disfuncionales a partir de elevar la autoestima, lo que a su vez, repercutió en los vínculos familiares antes establecidos, en general deficitarios de sostén y apoyo, modificándolos.
A continuación se incluyen resultados sobre el grupo.
(Investigación que esta llevando a cabo el Dr. Rubén Zukerfeld , sobre distintos grupos terapéuticos de Trastornos Orgánicos, en la que participó este grupo.)
En esta investigación se utilizó la escala EFG-25 que consiste en 25 frases a responder según escala de Likert con un puntaje de 0 a 100, donde 100 es máxima percepción subjetiva de ayuda grupal.
Se obtiene el score total y tres parciales que tienen que ver con los principios de Semejanza, Modelo y Confrontación en la dinámica grupal.
• Semejanza se refiere a la percepción de ayuda por identificación,
• Modelo tiene que ver con la percepción de ayuda dada por la propuesta del grupo, lo que incluye la importancia de la técnica implementada.
• Confrontación tiene que ver con la percepción de ayuda dada por la expresión emocional.
Los resultados obtenidos en el grupo fueron mayor o igual a 70, lo que se considera muy buena percepción de ayuda.
Se observó para este grupo que los integrantes y el coordinador valoran más la identificación y la expresión emocional de afectos que la propuesta y a la vez que los integrantes valoran más la propuesta que el coordinador.
El perfil que denota es opuesto al de grupos de autoayuda, donde lo más valorado es la propuesta.
Bibliografía:
Yalom Irving:" Psicoterapia Existencial" ,Cap. 5 ,Pág 195, Ed Herder 1984
"Theory and Practice of Group Psychotherapy", Basic Books, New York 1975,p.77-98.
Lazarus Folkman : "Stress y procesos cognitivos" .Cap 6 ,p.164, Cap.11,p.353.Ed Roca 1985
F. Alvarez : "Fundamentos de un Modelo Integrativo en Psicoterapia ",cap 11 ,p. 231 Ed. Paidos 1992.
Longacker Christine:"Afrontar la muerte y encontrar esperanza",Cap 10 ,p.174,Ed Grijalbo, 1997.
Kaplan Saddock: "Manual de Teoría y Técnica de Grupos",Area D7, p. 503, AreA B 17 ,p.321. Ed Paidós 1990.
Spiegel, Spira : "Supportive Expresive Group Therapy: A Treatment Manual of Psychosocial Intervention with Recurrent Breast Cancer.-Stanford CA:University School of Medicine.1991
Beck: Cognitive Therapy of Depression , New York Guilford Press,1979
Fuente:Lic. Claudia Seifert.
La psicoterapia grupal es un campo de acción en el cual, los integrantes del grupo se benefician de la observación de los otros.
Esta observación es facilitadora de cambios en la autopercepción y el conocimiento de sí mismo. Sus efectos tienden a expandirse sobre el conjunto de comportamientos de los individuos.
Una de las razones para decidir la inclusión de un paciente en una psicoterapia grupal, esta dado por el hecho de que presente síntomas que traduzcan perturbaciones en el orden de las relaciones interpersonales. Por ej, personas afectadas de un alto grado de inseguridad, personas susceptibles de recibir críticas, personas retraídas y con dificultades en comunicar sus sentimientos: o sea, seres con estilos comunicacionales que expresan dificultades para establecer intercambios de ida y vuelta en el espacio grupal.
En el caso de pacientes oncológicos, nos encontramos con personas que establecen vínculos deficitarios, debido a múltiples factores, a saber:
a) estilo de vida actual,
b) sucesos vitales de pérdidas significativas
c) vulnerabilidad frente al stress
d) ciertas características de personalidad premórbida (Tipo C) que implica:
- baja autoestima,
- aparente sociabilidad,
- dificultad para manifestar sus emociones,
- alto grado de autoexigencia e hiperresponsabilidad respecto a otros,
- estilo de afrontamiento ante la propia enfermedad de desesperanza y desamparo rasgos depresivos consecuentes de: visión negativa del sí mismo, del futuro y del ambiente
Por otra parte, si se tiene en cuenta la significación social del cáncer en tanto sinónimo de muerte y la disminución de autoestima producida por los efectos de los tratamientos (quimioterápicos, radiantes, quirúrgicos), podemos concluir que sin tratamiento psicoterapéutico, se favorece el incremento de factores predisponentes, facilitadores de enfermedad.
La baja autoestima de base tiende a ser reforzada por efecto de los tratamientos oncológicos.
Debido a esto, el primer objetivo de tratamiento es: cambiar el procesamiento de la enfermedad como Punto Final, para que la pueda pasar a procesar como una Situación límite en tanto experiencia urgente, ante la cual puede hacer algo.
O sea, no como la verdad desesperanzadora de que la muerte borra la vida, con el consiguiente vacío que implica; sino como el hecho reconfortante de que el poder anticipar esta situación en tanto potencial le brinda la perspectiva positiva, de tornarse actor de su situación existencial.
El sujeto, a partir de vencer el miedo a la muerte, debe llegar a experimentar un fuerte sentido de dominio sobre su propia vida.
Cambios Necesarios.
Lo primero que se debe modificar en estos pacientes son determinadas cogniciones disfuncionales (cáncer = muerte), lo que se da desde el primer encuentro con el paciente al inicio de la psicoprofilaxis.
En pacientes con afectación mamaria, el hecho de que el esquema corporal sea visiblemente afectado a partir de la cirugía, le otorga al paciente, mayores posibilidades desde el inicio de asumir una actitud más activa respecto a la enfermedad, ya que esta ha dejado huellas notorias, difíciles de negar.
Esta característica posibilita que un grupo de autoayuda, en tanto sostén se torne favorable desde el inicio de la rehabilitación, con el objetivo principal de lograr la reacomodación al nuevo esquema corporal.
A partir de esto, es posible también lograr cambios a otras áreas relacionadas, como ser vínculos afectivos.
En el caso de pacientes con patología ginecológica, hasta la manifestación sintomática, el proceso neoplásico es menos evidente.
Se detecta luego de la operación en estas pacientes, un mayor grado de negación luego de la rehabilitación física o sea, luego del alta de internación.
Esto lo traducen como un: "aquí no ha pasado nada, la vida continúa de la misma manera" y la familia lo registra de la misma manera
Debido a esto, nos encontramos con una paciente de mayor riesgo, respecto a una posible reproducción neoplásica, desde los determinantes psicológicos implicados.
Otra de las características, es el alto grado de incertidumbre que padecen, ante esta situación de no evidencia sintomática, que han experimentado y que viven como una amenaza de que se pueda repetir sin registro.
Por un lado, continúan con su vida anterior y por otro, sienten que esto puede repetirse en cualquier momento.
El tipo de abordaje en estas pacientes debió ser distinto, ya que si bien los factores de personalidad predisponentes en ambas patologías son coincidentes, la forma diferente de manifestación de enfermedad y efectos de tratamientos correspondientes, hizo necesario iniciar el trabajo en un grupo terapéutico con objetivos limitados, con motivo de disminuir factores de riesgo, predisponentes del enfermar.
Objetivos.
El objetivo fijado fue:
"Prevenir la proliferación o repetición neoplásica", a partir de:
1- elevar autoestima,
2- modificar estilos de afrontamiento,
3- modificar cogniciones negativas disfuncionales
4- modificar el estilo vincular
5- lograr la expresión emocional de las pacientes
6- favorecer la construcción de un proyecto vital.
En cada paciente, el deterioro de la autoestima, va acompañada por una percepción de sí y por la manera en que cada uno cree ser observado por los otros, influyendo en esto un mecanismo realimentador sobre el síntoma, que tiende a que se perpetúe.
La autopercepción y la percepción de los demás negativa se complementan y forman un elemento constitutivo de la baja autoestima, inseparable y capaz de confirmarla a cada instante de no mediar una forma de transformación en este mecanismo.
A esto se debe ,que el grupo como factor de cambio sea facilitador por excelencia de esta transformación.
Los elementos que configuran las operaciones cognitivas y que obturan la resignificación por parte del paciente, están dados porque el paciente vive su trastorno como único, siente que es inmodificable, que ya no puede pensar en qué lo ha originado y lo hace persistir a pesar de su voluntad por modificarlo.
El grupo privilegia las formas que adquiere el contacto con los otros.
En el caso del paciente oncológico, cuyas perturbaciones son retroalimentadas desde el contexto interpersonal, encontramos que la remanifestación de estas en el contexto grupal, permite que sean resignificadas a través de la interacción, por la constitución de vínculos que este contexto favorece.
Esto se puede ver desde el inicio, en el primer conflicto que atraviesa el grupo en el proceso de integración, donde se da una dinámica de entrecruzamientos vinculares, a partir de la cual cada paciente despliega su experiencia, lo que permite captar las características de lo intersubjetivo.
Las operaciones que desarrolle un paciente para convencerse que su caso es el más grave, y no tiene salida, es inevitablemente reeditado en el contexto grupal.
Es aquí, donde a diferencia de la terapia individual en la que el paciente encuentra menor interferencia, en el grupo estas se potencian desde el inicio y son las que van a dar la posibilidad de modificar actitudes y cogniciones negativas.
Esta reedición de las perturbaciones, que se da en el grupo en el ámbito de la interacción,
permite observar cómo el paciente organiza su experiencia y de qué manera la procesa de forma negativa para su propia salud.
O sea, el grupo es el espacio, donde el paciente repite su manera de vincularse y es en este proceso, donde el terapeuta puede analizar el proceso de construcción de significados propio de cada paciente, posibilitando su intervención cambios progresivos.
En el ejemplo del paciente que siente su caso como él más grave y sin salida, se verá confrontado a la experiencia de otros pacientes que habiendo pasado por una situación semejante testimonien lo contrario.
Debido a esto, se instauró en el Hospital un dispositivo grupal dependiente del Servicio de Ginecología.
Se dispuso trabajar con un grupo homogéneo abierto con los objetivos limitados antes mencionados.
Se incluyeron pacientes comprendidas en la franja etárea de 30 a 50 años, con tratamientos finalizados debido a patología neoplásica correspondiente a los estadíos I a III b.
El máximo de pacientes por grupo fue establecido en 10, de manera de trabajar desde el inicio la dificultad de vinculación recíproca. Cabe aclarar que en su mayoría respondían a un nivel sociocultural medio-bajo.
Quedaron excluídas de participar:
- pacientes con patología mental severa: (psicosis, psicopatía, )
- pacientes con metástasis( estadíos IV) ,
pacientes que instrumentaran negación masiva frente a la realidad de su enfermedad y tratamientos.
El tiempo de tratamiento, fue planteado en 8meses en su inicio, pero debió extenderse debido a la dificultad en este grupo de lograr cierta cohesión, que recién se hizo efectiva a los 6 meses del tratamiento inicial.
Recién en este momento, el grupo se tornó independiente del coordinador e interactivo por sí mismo, dando pauta de un progreso en el tipo de vínculos establecidos, tornándose los mismos mas recíprocos y los miembros más seguros de sí mismos frente a los demás miembros.
El objetivo más dificultoso de lograr fue el de facilitar la expresión emocional de los afectos, especialmente los negativos.
En la mayoría de los casos, el bloqueo era tal que no podían ser detectados por los mismos pacientes, no sólo daban muestra de una dificultad de expresión, sino que carecían de registro de los mismos.
Para trabajar este tema efectivamente, se introdujo el dispositivo de Terapia Ocupacional, lo que permitió fomentar el registro de sensaciones, ya que en general en las sesiones psicoterapéuticas, primaba la racionalización y la intelectualización como estilo de afrontamiento.
Esta estrategia facilitó el desbloqueo de las emociones reprimidas así como su expresión posterior, dando lugar a poder instrumentar diversas técnicas expresivo-vivenciales .
Resultados.
Respecto a los resultados, fueron evaluados como óptimos debido a distintas razones:
1) Desde el inicio del grupo, hace 5 años ninguna paciente que llevara a cabo el tratamiento ha vuelto a enfermar.
2) Disminución de la vulnerabilidad de base, a partir de modificaciones que implicaron:
-Incremento de la autoestima en distintos grados,
-Disminución de la autoexigencia,
-Incremento del registro emocional y la expresión de los afectos.
-Disminución del nivel de stress ante situaciones cotidianas, (dificultades económicas, enfermedades de familiares cercanos etc.,);
-Modificación en los vínculos establecidos, en los que se notó aumento de la reciprocidad en las interacciones y disminución de la hiperresponsabilidad hacia terceros,
-Aumento en la dedicación de tiempo y cuidados a la propia persona.
Considero que de esta manera se logró:
Evitar que se repitiera la misma forma de vinculación que sostenía la perturbación, modificar rasgos depresivos y estilos de afrontamiento disfuncionales a partir de elevar la autoestima, lo que a su vez, repercutió en los vínculos familiares antes establecidos, en general deficitarios de sostén y apoyo, modificándolos.
A continuación se incluyen resultados sobre el grupo.
(Investigación que esta llevando a cabo el Dr. Rubén Zukerfeld , sobre distintos grupos terapéuticos de Trastornos Orgánicos, en la que participó este grupo.)
En esta investigación se utilizó la escala EFG-25 que consiste en 25 frases a responder según escala de Likert con un puntaje de 0 a 100, donde 100 es máxima percepción subjetiva de ayuda grupal.
Se obtiene el score total y tres parciales que tienen que ver con los principios de Semejanza, Modelo y Confrontación en la dinámica grupal.
• Semejanza se refiere a la percepción de ayuda por identificación,
• Modelo tiene que ver con la percepción de ayuda dada por la propuesta del grupo, lo que incluye la importancia de la técnica implementada.
• Confrontación tiene que ver con la percepción de ayuda dada por la expresión emocional.
Los resultados obtenidos en el grupo fueron mayor o igual a 70, lo que se considera muy buena percepción de ayuda.
Se observó para este grupo que los integrantes y el coordinador valoran más la identificación y la expresión emocional de afectos que la propuesta y a la vez que los integrantes valoran más la propuesta que el coordinador.
El perfil que denota es opuesto al de grupos de autoayuda, donde lo más valorado es la propuesta.
Bibliografía:
Yalom Irving:" Psicoterapia Existencial" ,Cap. 5 ,Pág 195, Ed Herder 1984
"Theory and Practice of Group Psychotherapy", Basic Books, New York 1975,p.77-98.
Lazarus Folkman : "Stress y procesos cognitivos" .Cap 6 ,p.164, Cap.11,p.353.Ed Roca 1985
F. Alvarez : "Fundamentos de un Modelo Integrativo en Psicoterapia ",cap 11 ,p. 231 Ed. Paidos 1992.
Longacker Christine:"Afrontar la muerte y encontrar esperanza",Cap 10 ,p.174,Ed Grijalbo, 1997.
Kaplan Saddock: "Manual de Teoría y Técnica de Grupos",Area D7, p. 503, AreA B 17 ,p.321. Ed Paidós 1990.
Spiegel, Spira : "Supportive Expresive Group Therapy: A Treatment Manual of Psychosocial Intervention with Recurrent Breast Cancer.-Stanford CA:University School of Medicine.1991
Beck: Cognitive Therapy of Depression , New York Guilford Press,1979
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