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martes, 1 de febrero de 2011

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.El papel de la mano

Papel de la mano.

¿Cuál es el papel de la mano en el desarrollo del niño? Se encuentra en la base de su independencia, le permite actuar sobre el mundo exterior, que hasta entonces se contentaba con observar pasivamente, esperando que fuera hacia él. Puede coger objetos, mirarlos desde todos los ángulos, llevárselos a la boca. 

Hemos visto que al final del primer año pedía analizar sus cualidades con ayuda de los dedos. De esta forma se establecen correlaciones interesan tes en el primer año, entre los antecedentes visuales y los aportados por el uso de los miembros superiores, a saber, táctiles-extraceptivos, de una parte, y cinestésicos-propioceptivos de otra. La vista de un objeto a cierta distancia va asociada a un movimiento del miembro superior, a cierta posición terminal de éste. De semejante forma se establece el dominio del espacio estático.

Las praxis se elaboran durante el segundo año. El niño al final del segundo año ya suele ser capaz de beber por sí solo con una taza. En el segundo año aprenderá a servirse de ese objeto desconcertante que es la cuchara, y gana independencia social. Ha de concedérsenos que no hay un instinto innato que permita al ser humano servirse de una cuchara, de un tenedor, de un cuchillo; son gestos aprendidos, pero basta comprobar hasta qué punto se han hecho automáticos y maquinales en el adulto para comprender lo profundo e indeleble de estos primeros aprendizajes.

Otra praxis capital es la del lápiz. La veremos aparecer a principios del primer año; radica en el origen del arte y la escritura en lo que suponen de prodigiosos desarrollos. Se ahonda el abismo entre el animal y el hombre, siendo forzoso admitir que entre sus inteligencias existe una diferencia de naturaleza y no de grado.

Queda finalmente otro aspecto del uso de los miembros superiores que deseamos subrayar; de la reacción del recién nacido al estímulo nociceptivo, nos conducirá al boxeo:

Si se roza con un alfiler la planta del pie del recién nacido, teniendo inmovilizado el miembro, el otro miembro se alarga hacia el pie rozado.

Así es cómo A. Thomas describe el reflejo de alargamiento cruzado, que puede llamarse movimiento de defensa reflejo especializado. Es especializado por llevar la defensa al punto mismo de Ja agresión. A. Thomas describe con el nombre de «reflejo de los puntos cardinales» otro reflejo similar. Las demás reacciones del recién nacido son reacciones reflejas globales con la puesta en marcha de una actividad de masa o reacciones de fuga, muy bien descritas por Ch. Buehier (1930).

Todos los autores (A. Thomas, M. B. McGraw, Ch. Buehier) coinciden en admitir que en el recién nacido el miembro superior no es llevado al lugar de la agresión, únicamente queda un tipo de movimiento complejo, aparentemente coordinado en su desarrollo topográfico: llevarse el pulgar a la boca. No parece tratarse de una casualidad, pues el hecho es muy frecuente y no cabe más que adoptar la hipótesis de S. Freud sobre un instinto de placer oral cuya infraestructura fisiológica existiría ya al nacer.

Parece ser que hacia los cuatro meses el niño es capaz de llevar la mano al lugar donde se ejerce el estímulo. Es la fecha dada por Ch. Buehier, a pesar de que, según los tests de Hetzer-Wolff, el niño que retira la tela que le cubre el rostro se sitúa a un nivel de edad de cinco meses.

M. B. McGraw (1943) sitúa el inicio de esta fase de localización específica hacia los siete meses, describiendo una fase intermedia en la que el niño esboza el movimiento, pero sin llevar la mano al lugar estimulado.

Sea como fuere, a partir de ese momento (siete u ocho meses) se precisará esta función de defensa atribuida a los miembros superiores. Es bien conocida la energía con que se rascan ciertos niños que sufren eczema.

Debemos a A. Thomas (1952) la descripción de la «función de paracaídas» de la mano (más bien del miembro superior) en el niño sentado. Lo que conocíamos sobre el desarrollo de la posición sentada permite situar esta nueva función entre los siete y los ocho meses:

FUNCION PARACAIDAS DE LA MANO.



Es probable que le encontremos cierta analogía con la actitud en péndulo de los miembros superiores ya señalada y que M. B. McGraw interpreta en idéntico sentido.

Los miembros superiores servirán finalmente de defensa contra el mundo exterior. También en este caso, la progresión es idéntica al movimiento de huida (el niño menea la cabeza de izquierda a derecha cuando se niega a comer), a la reacción de defensa (el niño que rechaza: final del primer año). Más adelante, en el segundo año, al instalarse la fase de las rabietas, de oposición o de negativismo que suele iniciarse, por término medio, hacia los dieciocho meses, veremos cómo el niño agita los brazos en un movimiento alterno rápido, como si quisiera pegar a su adversario. Y la verdad nos obliga a decir que frecuentemente le llega a pegar. En la misma época, a mediados o finales del segundo año, administra palizas a su oso o a su muñeca en un juego animista de identificación.

Hemos visto, por último, que el niño es capaz de soltar voluntariamente un objeto al final del primer año; al final del segundo lo arroja activamente, y el hecho de arrojar no tardará en integrarse a una conducta agresiva, que en este período sólo se dirige a los objetos: la agresión mediante proyectiles sólo tendrá lugar entre los tres y los cuatro años. En este momento, y en particular a los cinco años, cuando el arrojar está muy perfeccionado (A. Gesell, 1940) existe una coordinación de tipo adulto entre la estática

del cuerpo, la valoración visual de la distancia y de la dirección de una parte, y la traducción motriz cinética de otra.
Esta doble evolución (integración de la motilidad de los miembros superiores en un movimiento completo y funcional que interesa a todo el cuerpo y puesta de los miembros superiores a disposición del psiquismo) es la que hemos querido subrayar en este estudio. Es sorprendente el contraste con la pobre utilización de los miembros superiores que se da entre los sujetos psíquicamente anormales. Vamos a estudiar aquí no ya a losencefalcpatas — pues el estudio se vería perturbado por su anomalía motor—, sino únicamente tres categorías:

— niños de asilo o guardería, afectos de hospitalismo grave;
— oligofrénicos;
— esquizofrénicos.

1) Niños de asilo. — La prensión aparece más tarde en estos niños que en los que viven en ambiente familiar. El retraso, ante la ausencia de todo indicio de lesión neurológica, sólo cabe ser lógicamente achacado al factor de no-desarrollo psíquico. Asume una parte la carencia afectiva que «hiela al niño», pero la monotonía de su vida tiene un papel de igual importancia, así como la falta de objetos para coger. El mismo retraso afecta a la entera secuencia de maduración, tal como lo hemos estudiado. En particular, el juega manipuladvo coordinado tardará mucho en aparecer.

Pero no sólo se da un retraso; asimismo existen manifestaciones anormales. Algunas traducen la persistencia de fases que el niño normal supera rápidamente. El niño normal de tres meses se mira largamente las manos, más tarde juega con ellas, las pasa antes los ojos, las cruza. Este jugar con las manos persistirá mucho tiempo en el pequeño internado, hasta lo enriquecerá cuando sea mayor — ocho, nueve meses — cruzando los dedos de la manera más extravagante, algo así como los colegiales que durante las aburridas horas de clase se entretienen haciéndolos cabalgar del índice al meñique. El contacto con los objetos también irá señalado por actitudes raras. Unos adoptan una actitud de defensa, brazos pegados al cuerpo, antebrazos doblados, manos levantadas. Sus gestos traducen ansiedad y recelo. Otros, más atrevidos, tocarán delicadamente el juguete dispuestos a retirar rápidamente la mano, o bien se contentarán con tocarlo con el dorso de sus falanges sin pretender analizarlo o jugar de forma más coherente. Otras estereotipias, persistencia anormal de fases del desarrollo normal, tal como el hecho de golpetear o arrojar, podrán observarse hasta la edad de dos años. Estes estereotipias carecen del carácter alegre que acompaña, como ha demostrado I. Hendrick (1942), la fase de aprendizaje motor en el niño normal. Es verosímil que muchas manipulaciones del cuerpo que más tarde suelen hallarse en estos niños, sean persistencias de períodos no superados.

2) Los oligofrénicos. — Es un hecho que la prensión se instala tarde en los oligofrénicos congénitos, frecuentemente hacia el año. Presentan muchas características del grupo precedente, a tal punto que el diagnóstico resulta a veces sumamente arduo. Pero en ellos suele encontrarse con mayor frecuencia conductas autoagresivas, automuti-ladoras (pegarse, arrancarse los cabellos) que son una de las pruebas más evidentes de un grave deterioro psíquico. (De todas maneras, también se ve el arranque sistemático de cabellos en niños de inteligencia normal, aunque próximos a la neurosis obsesiona]).


3) Las esquizofrenias infantiles. — Se afirma la idea de la existencia de una clase aparte, distinta a la vez de los trastornos de la afectividad de origen reaccional y de la debilidad, caracterizada desde la más tierna infancia por una carencia completa de contacto con el mundo exterior (personas y objetos), una marcada desigualdad del fondo psíquico, donde junto a manifestaciones aberrantes, de las que hablaremos, existen, sin duda, islotes de comportamiento normal, y, finalmente, una ansiedad latente inmotivada y que explotará a ratos sin que nada la explique. La semejanza de su comportamiento con el de los niños de asilo plantea un problema angustioso y apasionante. Debe saberse también que pueden verse casos auténticos de esquizofrenia o autismo infantil en niños que nunca fueron apartados de su familia.

En estos niños aparecen actitudes sumamente características y que recuerdan la catatonía del adulto. Algunos se pasan las horas agitando suavemente una hoja que contemplan con expresión extasiada; aquí no existe un trastorno motor, sino la traducción cinética de un trastorno psíquico.

Reanudaremos, desde un ángulo algo diferente, el estudio de estos comportamientos al tratar de las secuencias del juego.

B) Las secuencias sensoriales

El desarrollo del servicio ha sido estudiado en forma mucho menos sistemática que el de la motilidad. En esta exposición nos limitaremos al estudio de la visión y de la audición; el dei olfato, del gusto, de la sensibilidad táctil o álgica ofrece escaso interés para la clínica de la primera infancia.


I. Desarrollo de la visión.

Hemos visto que e! recién nacido poseía cierta sensibilidad a la luz y que era capaz de una corta fijación. Progresa muy rápidamente, a partir del primer día, Ja mie-Jinización de los nervios ópticos, pero tal como indica Langworthy (1933), cuanto más tempranamente reciba el ojo excitaciones luminosas, más rápida será su progresión. A este respecto hace resaltar dos puntos:

1." Esta mielinización es más avanzada en el prematuro de un mes que en el recién nacido normal.

2.° Si se obtura uno de los párpados de un perrito recién nacido, la mielinización del correspondiente nervio óptico se hace más lenta.

En fin, es probable que los galitos mantengan los ojos cerrados hasta que no se haya producido la mielinización de los nervios ópticos.
Se admite, por otra parte, que la visión macular fina se desarrolla hacia los cuatro meses; en este momento aparece asimismo un ritmo eléctrico en las regiones occipitales. Entonces el niño empieza a ver los objetos de pequeñas dimensiones.

¿Cómo estudiaremos el orden de acontecimientos?

A. Gesell (1940) nos propone la secuencia siguiente, en parte copiada de McGinnis (1930):

«La persecución ocular de un objeto en movimiento (o de una luz o de personas) se perfecciona a las seis semanas, en tanto que los movimientos coordinados de compensación de los ojos y fijación de la cabeza tiene un desarrollo más lento. La verdadera fijación ocular no se produce antes del tercer mes, lo que resulta particularmente significativo, ya que en esta fecha es cuando se observan por vez primera los movimientos dirigidos de los miembros superiores en respuesta a los objetos situados en el campo visual.»

Encontramos la secuencia siguiente, más detallada aunque sujeta a error, en un trabajo de S. y J. Morgan (1944) (las cifras representan los días):

1-10: Fijación.

11-15: Sigue en sentido horizontal sobre una corta distancia.

21-25: Sigue sobre la vertical a una corta distancia.

36-40: Sigue sobre la horizontal a todo lo largo — ida y vuelta.

36-40: Sigue en vertical.

36-40: Sigue a una persona que se mueve a corta distancia.

46-50: Sigue sobre la horizontal de forma continua.

51-55: Sigue por la vertical.

61-65: Sigue a una persona desplazándose de forma continua.

En realidad, semejante presentación es bastante criticable, tal como ha demostrado M. B. McGraw (1943). La fijación y la persecución ocular no son criterios; en efecto, muchos niños pequeños parecen mirar un objeto, mientras son incapaces de apartar la vista y entregarse a una verdadera persecución ocular. En el fondo semejante fijación traduce una carencia de dominio. Por otra parte, la persecución ocular es efímera y difícil de apreciar, ya que se hace bruscamente. Este autor propone, pues, la convergencia y la acomodación a la distancia como criterios valederos, pero éstos no son fenómenos fáciles de observar. Nos limitaremos a decir que durante los dos primeros meses se descubrirán, sobre todo, fenómenos anormales, inmovilidad de los globos oculares y existencia de movimientos anormales (por otra parte, éstos no indican a priori una ceguera). Entre los dos y tres meses, el dominio ocular se halla, por regla general, terminado.

Ningún autor, que nosotros sepamos, ha estudiado la secuencia de la función óculocefalógica y sólo podemos precisar las últimas fases, el fenómeno de la muñeca japonesa descrito por A. Thomas y el movimiento homolateral y sin sacudidas de cabeza y de los globos. Ha de saberse que en el niño pequeño lo más frecuente es que la cabeza se mueva más de prisa que los ojos (A. Thomas).

Ampliando nuestro punto de vista, poseemos otra manera de juzgar el nivel del niño. En efecto, en respuesta al estímulo sensorial, sea cual fuere, encontramos una sucesión de «circuitos» que van de la reacción global a la reacción específica. La reacción será ya de tipo de explosión de motilidad general, ya de tipo de detención de esta motilidad (reacción probablemente más evolucionada). En un segundo tiempo, reaccionando a cierto tipo de estimulación visual, o sea el rostro humano, el niño responde con una mímica facial que ulteriormente será adecuada, reconocida y expresiva: la sonrisa (a las seis semanas más o menos). Pero esta fase facial será superada a su vez por la instalación de una respuesta óculomanual. Hemos visto lo esencial respecto a la prensión. No cabe dudar de que en el niño existe una verdadera predestinación a esa colaboración de la mano y del ojo que se halla en la base de la integración del espacio estático. Y basta reflexionar un poco para comprender que toda la grandeza de nuestra civilización, dejando a un lado la música, le es tributaria. Sin embargo, hay más: mediante Ja vista se efectúan en gran parte las cristalizaciones afectivas de que hablamos. 

La visión de un rostro amado se convierte en el símbolo tangible de cuanto significa amor. El hecho realmente extraordinario es que el ser humano ciego pueda llegar, si su intelecto se halla potencialmente intacto y el medio le hace beneficiarse de un verdadero lujo de métodos educativos paliativos, a un armonioso desarrollo intelectual y afectivo. El ejemplo más impresionante lo constituye Hellen Keller (1950), esa americana ciega y sorda de nacimiento que aprendió a hablar y ha escrito un libro admirable, resumiendo su lucha y su extraño mundo interior. Naturalmente, éste no es el caso de todos los ciegos.

El niño de pecho, ciego. — Veamos, en primer lugar, cómo podemos establecer el diagnóstico de ceguera en la primera infancia. Es un diagnóstico difícil, pues la oligofrenia puede simular la ceguera (y a la inversa). La abolición del reflejo fotomotor es, desde luego, un argumento casi decisivo. Hemos dicho que su existencia no zanja el problema y lo repetiremos una vez más: entre los síntomas más fieles de alarma se encuentra la fijeza absoluta de los globos oculares o bien los movimientos lentos, continuos. C. S. Amatruda ha descrito otro indicio cuyo valor se afianza a partir de los dos meses. Si se tapa con las manos los ojos de un niño «vidente», éste buscará liberarse sea como sea de esta pantalla, lo que no sucede en el niño ciego. Luego, más tarde, hacia los cinco meses, un niño cuyos globos oculares permanezcan inmóviles, o sean presa de un movimiento permanente, en tanto que el desarrollo del tono, de la prensión, de las vocalizaciones sigue un ritmo normal, será sumamente sospechoso.
En los niños ciegos se advierte, además, el desarrollo de actividades estereotipadas. Existen, en particular, dos sumamente frecuentes:

1.° El balanceo, auténtico autoerotismo cinético.
2." La frotación de los ojos, que hace nacer, en algunos casos, fosfenos.
Finalmente, debe saberse que la asociación de taras oculares y cerebrales es muy frecuente: aparecen ejemplos de ello en las afecciones hereditarias (Tay-Sachs), congénitas (rubéola) y obstétricas.
Conviene señalar, por el contrario, la posibilidad de retardos de mielinización de los nervios ópticos, que, hasta la edad de seis meses, hacen creer en una ceguera.
Intentemos ahora imaginar lo que puede ser la elaboración del mundo en un niño ciego. Se encuentra limitado a Jas sensaciones táctiles y auditivas (y todos los estudios serios debilitan la afirmación clásica de que estos sentidos están hipertrofiados en un niño invidente).

El movimiento, los colores, o la luz son para él letra muerta. Vive en un mundo sin límites previsibles y cuyos límites reales son obstáculos. Durante mucho tiempo, es incapaz de elaborar ese sistema primario de causalidad que ayuda al niño anormal a admitir la realidad. Luego, poco a poco, el mundo acude a él, pero traído por los adultos, puesto al alcance de su mano. Jamás poseerá esa maravillosa complicidad de la pupila y la mano que ayuda al niño a descubrir el mundo. Así, pues, durante mucho tiempo, si no siempre, dependerá estrechamente de los demás. Andar le planteará difíciles problemas; no podrá integrarse a un grupo de niños: estará sin defensa contra ellos. Y más tarde, le será difícil sublimar el deseo sexual asociándolo a la belleza de un rostro. En resumen: la dificultad de aprendizaje del mundo físico, la dificultad de identificación, y la estrecha dependencia le dejarán implacablemente marcado para toda la vida. De ahí que sea capital devolver lo antes posible la visión, por parcial que sea, a un niño, siempre que sea posible (por ejemplo, en el caso de cataratas).

2, Desarrollo de la audición

Hemos señalado que la rama coclear del octavo par se recubría de mielina después de la rama vestibular. Sea como fuere, este proceso se inició al nacer. Es probable que el recién nacido reaccione ante los ruidos violentos. Deberá esperarse de dos semanas a un mes para que sea realmente sensible a la voz humana.

Al igual que en el caso de la visión, su primera reacción en presencia de un ruido es una explosión de motilidad general o un reflejo de Moro; en un segundo tiempo inhibe sus movimientos como el animal que se inmoviliza para escuchar. En un tercer tiempo, responde con una mímica facial, sonríe a una voz familiar (desde seis semanas a dos meses) o responde con un parpadeo (reflejo có-cleopalpebral). Finalmente, a los cinco-seis meses se instala la respuesta definitiva, el niño vuelve la cabeza en dirección al origen del sonido que puede localizar, respuesta adaptada, funcional.

Es difícil decir en qué momento el niño se vuelve sensible al ritmo.

No obstante, es manifiesto que desde principios del segundo año algunos bailan al oír la radio y que al final del mismo año son capaces de repetir una música sencilla. Se trata, no obstante, de actividades muy elementales. Numerosos oligofrénicos limitan toda su actividad a movimientos estereotipados rítmicos; los pueblos primitivos poseen un agudo sentido del ritmo. Por último, es clásico hacer de la sensibilidad a la música un signo de mogolismo En el capítulo referente a las «técnicas» estudiamos el problema del diagnóstico precoz de la sordera. Debemos destacar ahora una confusión muy frecuente: que un niño oiga ruidos no quiere decir que sea capaz de oír la voz humana. Ahora bien, éste es el único tipo de sordera que cuenta para nosotros. Diremos, por último, que la sordera plantea tres diagnósticos: oligofrenia, esquizofrenia infantil, finalmente trastorno aislado del lenguaje («afasia connita»). Hemos visto antes las principales técnicas de examen de la audición en el niño pequeño.

¿Cómo se presenta el mundo para el niño de pecho, sordo? Parece como si hasta los seis meses existieran pocas repercusiones. El sordito gorjea, hasta emite sonidos silábicos. Luego su desarrollo fonético se detiene. No habla en jerga (lo que parece demostrar que la jerga es una actividad imitativa) y los únicos sonidos que emite son gruñidos monocordes; siente un especial placer en hacer ruido. A partir de este momento, el mundo se encuentra parcialmente oculto y ese misterio le irrita. Asiste a una película hablada en un idioma que no comprende y le elude gran parte de la acción. No comprende a los que le rodean, que, a su vez, no llegan a captar lo que quiere. En el plano intelectual se produce, como resultado, una falta de dessarrollo de sus aptitudes, pues a partir de los dieciocho meses el lenguaje es para el niño uno de los medios esenciales de enriquecimiento. En el plano afectivo, esta carencia complica peligrosamente la fase de oposición, de cólera y de rebeldía que todo niño atraviesa en este momento.

Pueden, pues, crearse varias situaciones:

1.° Los padres se dan cuenta frecuentemente, a causa de la ausencia de lenguaje, de que el niño es tal vez sordo. Instintivamente se expresan con gestos, adivinan sus intenciones, enriquecen con imágenes y juegúeles variados su bagaje intelectual. El examen audiológico debe efectuarse tan precozmente como sea posible. Si el niño posee una audición parcial, un amplificador le permitirá el aprendizaje del lenguaje.

2.° Los padres (y el médico, frecuentemente) se equivocan sobre las razones del retraso o las cóleras del niño. O lo consideran atrasado, o piensan que lo hace «a posta». Semejante actitud, por nociva que sea, puede corregirse.

3.° El drama real es la familia que, comprobado el handicap, se niega a tratarlo de modo realista. O bien el niño es rechazado, despreciado, abandonado y, al mismo tiempo que una falsa debilidad, desarrolla tremendos trastornos de carácter, o bien es mimado y protegido en extremo, instalándose en un parasitismo malsano y estéril.

Hay, por último, algunos niños a la par sordos y mentalmente débiles. Es el caso de ciertas sorderas de la rubéola y la ictericia nuclear (en estos casos suele tratarse de sorderas centrales). El diagnóstico de una verdadera debilidad mental es de los más difíciles de realizar en el sordo, pues se basa solamente en los resultados de los tests no verbales y su comportamiento, y éste puede verse falseado por factores afectivos. 

Ya hemos visto cómo el retraso intelectual en el pequeñín podía hacer creer en un déficit auditivo. Es evidente el interés de un electroencefalograma en tales circunstancias.

Estos casos plantean difíciles problemas de reeducación.











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