Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.

LAS FASES DEL DESARROLLO

En las páginas precedentes hemos intentado describir con la máxima precisión posible varias secuencias del desarrollo. Pasamos a considerar ahora cómo se conduce realmente el niño en diversas edades.

A. Gesell (1940, 1947) ha intentado individualizar unas tablas seleccionadas basándose únicamente en el dato cronológico. Describe, sucesivamente, al niño de cuatro, dieciséis, veintiocho, cuarenta semanas, de un a"no, de dieciocho meses y de dos años. Dicho en otros términos, resalta los petíodos artificialmente, aunque no sin reconocer que esas fechas no constituyen momentos cruciales, decisivos.

En la obra de H. Wallon (1925, 1947) encontramos una concepción totalmente distinta.

Dice, por ejemplo (1947):

Existe, según 'diversos autores, una continuidad en el desarrollo ps'quico a partir de ciertos antecedentes elementales: sensaciones o esquemas motores, por ejemplo... Existe, pues, una coincidencia exacta entre el nivel de evolución y la edad del sujeto. Cada momento de la infancia es un momento de la adición que día tras día va prosiguiendo.

Por el contrario:

Para otros autores, los sistemas de la vida psíquica no son fundamentos que se sobrepongan sencillamente entre sí. Existen momentos de la evolución psíquica en que las condiciones son tales que se hace posible un nuevo orden de hechos... Desde luego son indispensables las incitaciones del medio para que (estas revoluciones de edad en edad) se manifiesten, y cuanto más se eleva el nivel de la función, mejor soporta las determinaciones... No obstante, la variabilidad del contenido, según el ambiente, es la mejor demostración de la identidad de la función, que no existiría sin un conjunto de condiciones de las que el organismo es el sostén. Así, pues, el momento de las grandes mutaciones psíquicas está señalado en el niño por el desarrollo de las etapas biológicas.

H. Wallon distingue una primera fase dominada bioló¬gicamente por la alternancia del sueño y la necesidad alimenticia. Debido al carácter incontrastable de la motilidad, la ha denominado en otro lugar (1925) «la fase impulsiva». A este particular ha de observarse que el esquema de Wallon está más o menos fundado en una explicación de lo normal por lo patológico. Las diversas variedades de oli-gofrénicos representan, en el pensamiento del autor, una detención en la evolución normal. Así, los oligofrénicos impulsivos, capaces de ua actividad puramente motriz, se detuvieron en la fase más baja.

La fase siguiente es la emotiva:

El aparato de que el niño dispone'a los seis meses para traducir sus emociones es lo suficientemente variado para formar una amplia superficie de osmosis con el ambiente humano. Se adhiere áerta eficacia a sus gestos a través de los demás, y prevé los de los demás. Pero, momentáneamente, esta reciprocidad es una amalgama completa; una participación total en la que más tarde deberá delimitar su persona, profundamente fecundada por esta primera absorción en los demás.

La tercera fase es la sensoriomotriz (último tercio del primer año):

Las impresiones propioceptivas y sensoriales aprenden a corresponderse en todos sus matices. La voz afina el oído y el oído flexibiliza la voz. La mano que el niño desplaza, para seguirla con la vista en la fantasía de sus arabescos, distribuye los primeros jalones del campo visual.

Y he aquí, por último, la gran metamorfosis:

Pero la marcha y más tarde el lenguaje, que se desarrollan durante el segundo año derriban, una vez más, el equilibrio del comportamiento. En otro plano la independencia que concede al niño poder ir y venir por sí mismo, la mayor diversidad de relaciones con los que le rodean, que le asegura la palabra, hace posible una afirmación más tajante de su personalidad. La crisis de oposición se inicia a los ir es años...

Sea cual fuere la importancia que Wallon concede al ambiente, afirma, por último, la primacía de lo biológico, y reconocer esta primacía es admitir, hasta cierto punto, una dicotomía. En cambio, en la obra de Stern (citada por M. Bergeron, 1952) se puede encontrar una concepción más global y, por ende, más viviente. Stern la limita al espacio físico. El niño, según él, pasa del espacio bucal al espacio contiguo (espacio que puede ser aprehendido por el niño que aún no camina), y de éste, al espacio locomotor. En lo que se refiere a lo que podíamos llamar «espacio socioafectivo», cabe describir en términos analíticos una evolución análoga.

No seguiremos aquí la distinción clásica en fases oral, anal y fálica, sino la propuesta por M. Klein de las fases pregenitales y de la fase genital o edipiana. En realidad, de la obra de este autor, eminentemente criticable desde otros puntos de vista, emerge otro concepto: el de un verdadero espacio maternal. Al principio la madre está indisolublemente unida al niño y, al propio tiempo, representa el Universo para él. Es igualmente lo que R. A. Spitz llama la fase diádica. En el seno de esta fase diádica prosigue un incesante trabajo de investigación y delimitación que I. Hendrick llamó identificación parcial. La fase siguiente es, según la terminología de Spitz, una jase triádica, en realidad la de la familia ampliada. En este período las re'.aciones cesan de hacerse por contacto, pues existe la aportación de la marcha. Al sistema de señales sensoriomotor se suma, al final del segundo año, el del lenguaje.

He aquí cómo, teniendo en consideración estos dos modos de pensar, nos proponemos esquematizar la historia natural del niño.

Primera fase o fase neonatal:

Es la fase del espacio visceral y del espacio externo al contacto. Hemos visto cómo en el recién nacido la sensibilidad visceroceptiva se hallaba muy desarrollada, encontrándose sin duda en la base de una primera organización afectiva (sensaciones agradables y desagradables). En cuanto al mundo exterior, todas las relaciones se hacen por contacto, sea mediante la boca (precesión de la fase oral), sea por la piel, sea mediante la sensibilidad profunda propioceptiva. Aquí encontramos la noción de espacio materno; el seno materno (o el biberón sostenido por la madre), el cuerpo materno contra el que se apoya el pequeñito, representan los acontecimientos más definidos del mundo exterior. Debe añadirse una primera representación, en verdad muy elemental, del tiempo, unida a la repetición de las rutinas (comidas, pañales, aseo); aquí también la madre, dispensadora del bienestar, es quien preside el establecimiento de estos jalones.

Desde el punto de vista neurológico, esta fase se encuentra regida por los reflejos arcaicos y por una distribución neonatal, o mejor dicho, fetal del tono.

Este período se extiende de las cuatro a las seis primeras semanas, luego los reflejos arcaicos empiezan a apagarse y se esbozan nuevas aptitudes, ya definitivas. De ahí la segunda fase.

Segunda fase: el espacio visual:

Conviene limitar esta fase por el fin del período neonatal y los inicios de la prensión voluntaria, es decir, entre las edades de dos y cuatro o cinco meses.

Recordemos los principales acontecimientos de este período. Al finalizar esta fase, el niño domina su cabeza, pero a partir del tercer mes el niño puede ya, cuando se halla en posición vertical, mantenerla derecha, lo que es de capital importancia para la utilización de los ojos. Se interrumpe la tiranía de los automatismos propioceptivos del cuello y se halla en libertad de girar la cabeza a su antojo, brindándosele la posibilidad de observar el mundo que le circunda. Además, a los tres meses, los músculos motores oculares se han desarrollado, por lo que puede abarcar todo el espacio.

Se produce un fenómeno capital en el ámbito de la vida afectiva: el niño sonríe ante un rostro humano. Ya hemos analizado antes la sutil y profunda monografía que R. A. Spitz (1946, b) le consagró. Por tanto, no necesitatomos repetirnos. Recordemos solamente que existe una gran diferencia entre la sonrisa no motivada por el mundo exterior, la sonrisa propioceptiva y visceroceptiva y la sonrisa «provocada». La primera puede aparecer incluso muy pronto en los niños oligofrénicos. No tiene el significado de la segunda. Lógicamente debe admitirse que el significado de la sonrisa en respuesta a la voz humana tiene un sentido intermedio. Recordemos, además, que la sonrisa de un niño de dos meses conserva las características de una actividad mecánica, refleja, y que no debe considerarse nunca como señal de una organización intelectual superior. Finalmente, a propósito de la sonrisa, mereee señalarse un hecho evidente: el niño que sonríe, el niño «gracioso» recibe más atenciones, más afecto de los que le rodean. Hemos comprobado repetidamente que de esta manera se favorecen los progresos ulteriores.

El juego con las manos es una de las actividades que marcan esta fase. Ya dejamos dicho que en esta actividad, por el hecho de su repetición, coexisten, como en germen, el elemento cognoscitivo y el elemento libidinal del juego ulterior. Sirve igualmente de transición entre la fase visual y la fase siguiente.

Los hitos principales de esta fase serían:

— la desaparición progresiva de los reflejos primarios;

— el dominio de la cabeza;

— la actitud centrada de la cabeza y simétrica de los miem-

bros (fase especular);

— la abertura progresiva de la mano;

— la persecución ocular y la convergencia (M. B. McGraw);

— la sonrisa;

— el gorjeo.

Tercera fase: el espacio manual estático

Las dos fases precedentes son esencialmente pasivas. Este hecho es indiscutible en la primera, pero hasta durante la segunda, el niño no puede captar con la vista más que lo que se le presenta, lo que se halla en su campo visual; no puede actuar sobre este medio exterior, en nada puede influir en él. A partir del momento en que es capaz de utilizar las manos para coger objetos, empieza a imponer su dominio a ese mundo exterior.

Apreciando la situación desde esta perspectiva, el resultado de esta fase, que, siempre aproximadamente, se extiende del quinto mes al final del primer año, son tres grandes victorias:

a) Victoria contra la gravedad, que, a decir verdad, no hace más que desarrollar la primera adquisición, que es el dominio de la cabeza, hasta el de la posición sentada. Su conquista significa:

— integración de un espacio en tres dimensiones que comporta una profundidad; es un espacio aún estático, pues el niño permanece en el sitio, pero puede ser activamente explorado y vivido con ayuda de los movimientos de las manos;

— mayor facilidad de prensión: ya hemos visto que la posición del tronco era importante en la prensión;

— mayor participación en la vida familiar. El niño sentado deja de ser prisionero de la cuna y puede ocupar su sitio en el «círculo de familia».

b) Inicio de posesión del mundo exterior merced a la mano. No volveremos sobre las diversas fases del desarrollo de la prensión. Recordemos solamente que, al principio, la mano es un gancho al extremo de una grúa, que no hace más que permitir el análisis visual o bucal. Al final del primer año, la mano se convierte en instrumento de análisis, para llegar a ser, al próximo año, un portaherramientas perfeccionado.

c) Victoria sobre las cuerdas vocales. Hemos visto que en la mitad de esta fase el niño es capaz, según toda verosimilitud, de emitir a voluntad ciertos sonidos silábicos.

Recordemos ahora los principales jalones de esta fase.

En el terreno de la postura: la rectitud de espalda hacia los 8 ó 9 meses; la instalación de una lordosis lumbar a los 10-11 meses, preliminar a la posición de pie.

En la mano:

— el creciente uso del pulgar;

— el aflojamiento voluntario

En la manipulación y el juego:

— el «sequential play»;

— la combinación de dos objetos.

En «el ámbito sensorial: volver la cabeza hacia el origen del sonido.

En el ámbito fonético: la producción de sonidos silábicos.

En el de la comprensión: el adiestramiento a las órdenes rítmicas: aplaude, da las gracias, hace la marioneta (final del primer año).

Por último, en el terreno socioafectivo, el niño distingue entre extraños y familiares, sabe nombrar a su padre y a se madre, conoce su nombre, la línea de separación entre el Yo y el No-Yo.

Cuarta fase:

a) Aspecto motor: el espacio cinético

El andar produce en el niño una verdadera revolución a partir del primer año. Aquí sólo consideraremos los aspectos motor y cognoscitivo, reservándonos aludir al final del capítulo a la repercusión afectiva y social.

Desde el punto de vista motor, la instalación de la marcha significa que el niño se ha desembarazado definitivamente de la influencia de los reflejos arcaicos y que, de ahora en adelante, elaborará, perfeccionará y pondrá a punto automatismos secundarios o corticales que le servirán toda la vida. La marcha es un movimiento alternativo complejo, que pone en juego la motilidad de los miembros inferiores y superiores del tronco y de la cabeza y utiliza las informaciones propioceptivas, vestibulares y visuales que afluyen sin cesar. La marcha es el prototipo de estos automatisos secundarios. Evidentemente, requiere un aprendizaje; no hay más que ver con qué aplicación el pequeñito de 14 meses da los primeros pasos y con qué intrepidez se levanta después del inevitable porrazo, listo para reanudar en seguida el duro entrenamiento. Hemos señalado antes que esta momentáneamente sus progresos en otros terrenos.

Y desde el punto de vista cognitivo, aprende literalmente ese mundo exterior que, de ahora en adelante, puede invadir. Ya no está confinado en la cuna, en la silla o el parque. Almacena la estructura del espacio que le rodea, mediante continuos engramas propioceptivos, lo descubre actitud le absorbía completamente, al extremo de detener bajo su aspecto real de marco de la vida. Y he aquí por qué el pequeñín que vive en una guardería y el inválido motor están tan tremendamente desfavorecidos en comparación con el niño criado en una familia, por modesta que sea.

b) Aspecto intelectual: la fase del lenguaje.

Puede afirmarse que el lenguaje se convierte en un factor importante al principio del segundo año. El niño dispone en ese momento de un promedio de tres palabras, una de las cuales es una palabra clave con múltiples significados. Al mismo tiempo acostumbra a empezar a charlotear en su jerigonza. La creciente comprensión hará del lenguaje la fuente más importante de información ¡A partir del segundo año y podrá apreciarse la neta influencia de los factores socioeconómicos y culturales en el ritmo del desarrollo. El hecho de que el niño comprenda y aprenda el nombre de los objetos significa que acepta un modo simbólico de representación. Puede concederse idéntico significado a su interés por las imágenes. Más tarde, alrededor del segundo cumpleaños, el lenguaje le dará la posibilidad, naturalmente todavía rudimentaria, de expresarse.

c) Aspecto social: la crisis.

Hemos visto, analizando los trabajos de M. Klein y de I. Hendrick y siguiendo paso a paso los avatares del niño de pecho en la escala de Gesell, que durante el segundo año se dibujaba claramente la separación entre el Yo y el No-Yo. Abundan pruebas de ello: el niño se llama por su nombre, se reconoce en el espejo y se pavonea, se reconoce   y reconoce a los suyos en fotografía. Este Yo es fuerte, poderoso. A imagen de los adultos-dioses, el niño de finales del segunda año camina, es hábil con las manos, sabe hacer algunas cosas, frecuentemente pretende hacerlo todo solo. Pero al propio tiempo es infantil, débil y está desarmado: todavía depende estrechamente de los adultos para su bienestar, todavía está gobernado por el «Lust Prinzip» y se le imponen reglas de conducta. Esto es cierto en particular en lo referente al sueño, la alimentación y la limpieza esfinteriana, pero en realidad las cóleras del niño pueden estallar con motivo de cualquier contrariedad. Puede ser un juguete que se resiste a sus propósitos, y es bien sabido que hay niños que cuando se enfadan se quedan sin aliento y a veces se desmayan. La violencia es la fuerza de los débiles. El niño tiene otra debilidad, el miedo al mundo imaginario que se crea en su mente; desde ese momento, tendrá en particular terrores nocturnos y es probable que empiece a tener sueños agitados.

Entre esos temores, el de la pérdida de la madre, verdadero derrumbamiento del universo en que vTve, es uno de los más frecuentes, uno de los más torturadores, que encierra en potencia a todos los demás.

Se opone a los deseos del niño el formidable poderío de los adultos. Éstos saben demasiado hasta qué punto el niño es todavía débil, olvidan los progresos que ha realizado. O, por el contrario, se inclinan a darle un trato de persona mayor, no se acuerdan que hace un año todavía se alimentaba con biberón. Se encuentra entre estos dos mundos: el de la cuna, del primer año, y el del jardín de infancia del tercero. Pertenecerá ya a uno, ya a otro. Entre los padres, a los que cuesta seguir este complejo desarrollo y que quieren a toda costa que coincida con el que se describe en los manuales, y el niño, que «come con los ojos», estalla la crisis, Al principio se trata de una crisis de negativisrr.o (es sabido que la palabra «no» es la más utilizada durante el segundo año), luego se convierte en una franca crisis de oposición, que concluye a la edad de oro de los cinco años (en los casos normales). Más tarde, al pasar del estado de niño escolar impúber al de joven adulto, el adolescente conocerá a su vez una rebelión absurda, magnífica y fecunda.

La crisis de los dos años presenta un aspecto propio y que, lo que es más, la alimenta: la extraordinaria, la obsesionante tendencia a la repetición, ya señalada por I. Hen-drick. El niño es a esta edad un maniático en exceso, como suele decirse. Empezará de nuevo diez, veinte veces el mismo gesto. Hendrick ha demostrado el valor del aprendizaje de esta tendencia. La determinación, desde luego ciega, de imponer su voluntad a un universo humano y panteísta, con el cual las relaciones son mágicas y no lógicas, no es menos importante. Finalmente, algunos de sus comportamientos son residuos de automatismos caducos (como el balanceo), otros poseen, probablemente, "Tin valor conjuratorio.

Así es cómo aparece el niño, en su complejidad, en su riqueza, al final del segundo año. Ya no es la estructura subcortical que vio la luz dos años antes; todavía no es el homo sapiens. Su corteza es un continente nuevo, aún por colonizar; tribus primitivas se rebelan aquí y allá. Que no se le exija la sabiduría, el equilibrio y la mesura de una vieja nación, pero que no se le trate tampoco como a un salvaje. En él todo es porvenir.

¿POR QUE?

Quizá el lector se pregunte: «¿Por qué tal lujo de detalles, por qué estas incursiones en terrenos tan diversos?»

La respuesta puede parecer ambiciosa. Procede de cierta concepción de la medicina y de su función en el mundo moderno. Uno de los problemas esenciales que plantea este mundo es el creciente número de individuos mal adaptados, abrumados por los imperativos sociales, dicho en otros términos: el extraordinario aumento de los neuróticos. Si se admite que estas neurosis son traducción de un estado constitucional, no hay más que cruzarse de brazos. Si, por el contrario, se piensa, con nosotros, que son resultado de una mala preparación para la vida, entonces nace la esperanza de poder limitar su número y gravedad. Pero es ilusorio pensar que un día podrán tratarse psicoterapéuticamente todos los casos que lo necesiten. Lo mismo que en los demás terrenos médicos, el esfuerzo que da resultado es la prevención, y ésta debe empezar lo antes posible, probablemente desde el embarazo. Por una parte, esa prevención se dedicará a eliminar los factores patológicos, tanto físicos como psicológicos; por otra, adaptando a cada edad el aprendizaje a las posibilidades que brinda la maduración, permitirá ayudar al niño a salvar en las mejores condiciones las pruebas que le esperan. Cada una de estas victorias refuerza el Yo del niño y le arman para luchas futuras.

Por último, el conocimiento del niño en etapas sucesivas de su desarrollo debe permitir limitar el esfuerzo de prevención a los casos que puedan salir beneficiados. Un tumor cerebral puede ir acompañado de trastornos psíquicos; a nadie se le ocurrirá tratarlos por psicoterapia. Los niños que sufren alguna lesión cerebral o una anomalía de desarrollo que compromete definitivamente su inteligencia, no deben ser tratados como los normales y los que tienen posibilidad de mejora, pues con ellos ha de seguirse una conducta totalmente distinta. En los encefalópatas, dipléjicos y mogólicos, la partida está perdida de antemano y hay que tomar la decisión de internarlos, tarde o temprano; su presencia en el hogar vicia la atmósfera familiar, crea un clima de vergüenza y de culpabilidad, que no por infundado es menos malsano.

Otros encefalópatas motores, hemipléjicos o atetósicos, son normales desde el punto de vista intelectual o, por lo menos, educables, y saldrían beneficiados con una temprana educación sensoriomotriz. Asimismo se ha de beneficiar a los sordos en edad temprana, consagrándoles un adecuado esfuerzo pedagógico y proveyéndoles, si es necesario, de aparatos acústicos apropiados.

Hay otros que pueden ser atendidos precozmente; nos referimos en particular a las mixedemas congénitas.

Queda una categoría de niños subnormales. Pueden ser simplemente lentos en su desarrollo; en ocasiones la vida en colectividad los ha helado en toda la extensión de la pa¬labra. Algunos reaccionan a su manera a la tensión psico¬lógica del ambiente; de ahí que puedan considerarse equi¬vocadamente anormales e insomníacos, coléricos, ansiosos anorécticos. Un examen cuidadoso y objetivo que levante la injustificada hipoteca de la tara, llevará el problema a su verdadero terreno: el de las relaciones intrafamiliares, lo que permitirá una acción eficaz, precoz, más rápida y menos costosa que la interminable psicoterapia curativa de los años futuros.

La higiene mental empieza en la cuna.

Fuente G. HEUYER - P. JOULIA

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.El papel de la mano

Papel de la mano.

¿Cuál es el papel de la mano en el desarrollo del niño? Se encuentra en la base de su independencia, le permite actuar sobre el mundo exterior, que hasta entonces se contentaba con observar pasivamente, esperando que fuera hacia él. Puede coger objetos, mirarlos desde todos los ángulos, llevárselos a la boca. 

Hemos visto que al final del primer año pedía analizar sus cualidades con ayuda de los dedos. De esta forma se establecen correlaciones interesan tes en el primer año, entre los antecedentes visuales y los aportados por el uso de los miembros superiores, a saber, táctiles-extraceptivos, de una parte, y cinestésicos-propioceptivos de otra. La vista de un objeto a cierta distancia va asociada a un movimiento del miembro superior, a cierta posición terminal de éste. De semejante forma se establece el dominio del espacio estático.

Las praxis se elaboran durante el segundo año. El niño al final del segundo año ya suele ser capaz de beber por sí solo con una taza. En el segundo año aprenderá a servirse de ese objeto desconcertante que es la cuchara, y gana independencia social. Ha de concedérsenos que no hay un instinto innato que permita al ser humano servirse de una cuchara, de un tenedor, de un cuchillo; son gestos aprendidos, pero basta comprobar hasta qué punto se han hecho automáticos y maquinales en el adulto para comprender lo profundo e indeleble de estos primeros aprendizajes.

Otra praxis capital es la del lápiz. La veremos aparecer a principios del primer año; radica en el origen del arte y la escritura en lo que suponen de prodigiosos desarrollos. Se ahonda el abismo entre el animal y el hombre, siendo forzoso admitir que entre sus inteligencias existe una diferencia de naturaleza y no de grado.

Queda finalmente otro aspecto del uso de los miembros superiores que deseamos subrayar; de la reacción del recién nacido al estímulo nociceptivo, nos conducirá al boxeo:

Si se roza con un alfiler la planta del pie del recién nacido, teniendo inmovilizado el miembro, el otro miembro se alarga hacia el pie rozado.

Así es cómo A. Thomas describe el reflejo de alargamiento cruzado, que puede llamarse movimiento de defensa reflejo especializado. Es especializado por llevar la defensa al punto mismo de Ja agresión. A. Thomas describe con el nombre de «reflejo de los puntos cardinales» otro reflejo similar. Las demás reacciones del recién nacido son reacciones reflejas globales con la puesta en marcha de una actividad de masa o reacciones de fuga, muy bien descritas por Ch. Buehier (1930).

Todos los autores (A. Thomas, M. B. McGraw, Ch. Buehier) coinciden en admitir que en el recién nacido el miembro superior no es llevado al lugar de la agresión, únicamente queda un tipo de movimiento complejo, aparentemente coordinado en su desarrollo topográfico: llevarse el pulgar a la boca. No parece tratarse de una casualidad, pues el hecho es muy frecuente y no cabe más que adoptar la hipótesis de S. Freud sobre un instinto de placer oral cuya infraestructura fisiológica existiría ya al nacer.

Parece ser que hacia los cuatro meses el niño es capaz de llevar la mano al lugar donde se ejerce el estímulo. Es la fecha dada por Ch. Buehier, a pesar de que, según los tests de Hetzer-Wolff, el niño que retira la tela que le cubre el rostro se sitúa a un nivel de edad de cinco meses.

M. B. McGraw (1943) sitúa el inicio de esta fase de localización específica hacia los siete meses, describiendo una fase intermedia en la que el niño esboza el movimiento, pero sin llevar la mano al lugar estimulado.

Sea como fuere, a partir de ese momento (siete u ocho meses) se precisará esta función de defensa atribuida a los miembros superiores. Es bien conocida la energía con que se rascan ciertos niños que sufren eczema.

Debemos a A. Thomas (1952) la descripción de la «función de paracaídas» de la mano (más bien del miembro superior) en el niño sentado. Lo que conocíamos sobre el desarrollo de la posición sentada permite situar esta nueva función entre los siete y los ocho meses:

FUNCION PARACAIDAS DE LA MANO.

Es probable que le encontremos cierta analogía con la actitud en péndulo de los miembros superiores ya señalada y que M. B. McGraw interpreta en idéntico sentido.

Los miembros superiores servirán finalmente de defensa contra el mundo exterior. También en este caso, la progresión es idéntica al movimiento de huida (el niño menea la cabeza de izquierda a derecha cuando se niega a comer), a la reacción de defensa (el niño que rechaza: final del primer año). Más adelante, en el segundo año, al instalarse la fase de las rabietas, de oposición o de negativismo que suele iniciarse, por término medio, hacia los dieciocho meses, veremos cómo el niño agita los brazos en un movimiento alterno rápido, como si quisiera pegar a su adversario. Y la verdad nos obliga a decir que frecuentemente le llega a pegar. En la misma época, a mediados o finales del segundo año, administra palizas a su oso o a su muñeca en un juego animista de identificación.

Hemos visto, por último, que el niño es capaz de soltar voluntariamente un objeto al final del primer año; al final del segundo lo arroja activamente, y el hecho de arrojar no tardará en integrarse a una conducta agresiva, que en este período sólo se dirige a los objetos: la agresión mediante proyectiles sólo tendrá lugar entre los tres y los cuatro años. En este momento, y en particular a los cinco años, cuando el arrojar está muy perfeccionado (A. Gesell, 1940) existe una coordinación de tipo adulto entre la estática

del cuerpo, la valoración visual de la distancia y de la dirección de una parte, y la traducción motriz cinética de otra.

Esta doble evolución (integración de la motilidad de los miembros superiores en un movimiento completo y funcional que interesa a todo el cuerpo y puesta de los miembros superiores a disposición del psiquismo) es la que hemos querido subrayar en este estudio. Es sorprendente el contraste con la pobre utilización de los miembros superiores que se da entre los sujetos psíquicamente anormales. Vamos a estudiar aquí no ya a losencefalcpatas — pues el estudio se vería perturbado por su anomalía motor—, sino únicamente tres categorías:

— niños de asilo o guardería, afectos de hospitalismo grave;

— oligofrénicos;

— esquizofrénicos.

1) Niños de asilo. — La prensión aparece más tarde en estos niños que en los que viven en ambiente familiar. El retraso, ante la ausencia de todo indicio de lesión neurológica, sólo cabe ser lógicamente achacado al factor de no-desarrollo psíquico. Asume una parte la carencia afectiva que «hiela al niño», pero la monotonía de su vida tiene un papel de igual importancia, así como la falta de objetos para coger. El mismo retraso afecta a la entera secuencia de maduración, tal como lo hemos estudiado. En particular, el juega manipuladvo coordinado tardará mucho en aparecer.

Pero no sólo se da un retraso; asimismo existen manifestaciones anormales. Algunas traducen la persistencia de fases que el niño normal supera rápidamente. El niño normal de tres meses se mira largamente las manos, más tarde juega con ellas, las pasa antes los ojos, las cruza. Este jugar con las manos persistirá mucho tiempo en el pequeño internado, hasta lo enriquecerá cuando sea mayor — ocho, nueve meses — cruzando los dedos de la manera más extravagante, algo así como los colegiales que durante las aburridas horas de clase se entretienen haciéndolos cabalgar del índice al meñique. El contacto con los objetos también irá señalado por actitudes raras. Unos adoptan una actitud de defensa, brazos pegados al cuerpo, antebrazos doblados, manos levantadas. Sus gestos traducen ansiedad y recelo. Otros, más atrevidos, tocarán delicadamente el juguete dispuestos a retirar rápidamente la mano, o bien se contentarán con tocarlo con el dorso de sus falanges sin pretender analizarlo o jugar de forma más coherente. Otras estereotipias, persistencia anormal de fases del desarrollo normal, tal como el hecho de golpetear o arrojar, podrán observarse hasta la edad de dos años. Estes estereotipias carecen del carácter alegre que acompaña, como ha demostrado I. Hendrick (1942), la fase de aprendizaje motor en el niño normal. Es verosímil que muchas manipulaciones del cuerpo que más tarde suelen hallarse en estos niños, sean persistencias de períodos no superados.

2) Los oligofrénicos. — Es un hecho que la prensión se instala tarde en los oligofrénicos congénitos, frecuentemente hacia el año. Presentan muchas características del grupo precedente, a tal punto que el diagnóstico resulta a veces sumamente arduo. Pero en ellos suele encontrarse con mayor frecuencia conductas autoagresivas, automuti-ladoras (pegarse, arrancarse los cabellos) que son una de las pruebas más evidentes de un grave deterioro psíquico. (De todas maneras, también se ve el arranque sistemático de cabellos en niños de inteligencia normal, aunque próximos a la neurosis obsesiona]).

3) Las esquizofrenias infantiles. — Se afirma la idea de la existencia de una clase aparte, distinta a la vez de los trastornos de la afectividad de origen reaccional y de la debilidad, caracterizada desde la más tierna infancia por una carencia completa de contacto con el mundo exterior (personas y objetos), una marcada desigualdad del fondo psíquico, donde junto a manifestaciones aberrantes, de las que hablaremos, existen, sin duda, islotes de comportamiento normal, y, finalmente, una ansiedad latente inmotivada y que explotará a ratos sin que nada la explique. La semejanza de su comportamiento con el de los niños de asilo plantea un problema angustioso y apasionante. Debe saberse también que pueden verse casos auténticos de esquizofrenia o autismo infantil en niños que nunca fueron apartados de su familia.

En estos niños aparecen actitudes sumamente características y que recuerdan la catatonía del adulto. Algunos se pasan las horas agitando suavemente una hoja que contemplan con expresión extasiada; aquí no existe un trastorno motor, sino la traducción cinética de un trastorno psíquico.

Reanudaremos, desde un ángulo algo diferente, el estudio de estos comportamientos al tratar de las secuencias del juego.

B) Las secuencias sensoriales

El desarrollo del servicio ha sido estudiado en forma mucho menos sistemática que el de la motilidad. En esta exposición nos limitaremos al estudio de la visión y de la audición; el dei olfato, del gusto, de la sensibilidad táctil o álgica ofrece escaso interés para la clínica de la primera infancia.

I. Desarrollo de la visión.

Hemos visto que e! recién nacido poseía cierta sensibilidad a la luz y que era capaz de una corta fijación. Progresa muy rápidamente, a partir del primer día, Ja mie-Jinización de los nervios ópticos, pero tal como indica Langworthy (1933), cuanto más tempranamente reciba el ojo excitaciones luminosas, más rápida será su progresión. A este respecto hace resaltar dos puntos:

1." Esta mielinización es más avanzada en el prematuro de un mes que en el recién nacido normal.

2.° Si se obtura uno de los párpados de un perrito recién nacido, la mielinización del correspondiente nervio óptico se hace más lenta.

En fin, es probable que los galitos mantengan los ojos cerrados hasta que no se haya producido la mielinización de los nervios ópticos.

Se admite, por otra parte, que la visión macular fina se desarrolla hacia los cuatro meses; en este momento aparece asimismo un ritmo eléctrico en las regiones occipitales. Entonces el niño empieza a ver los objetos de pequeñas dimensiones.

¿Cómo estudiaremos el orden de acontecimientos?

A. Gesell (1940) nos propone la secuencia siguiente, en parte copiada de McGinnis (1930):

«La persecución ocular de un objeto en movimiento (o de una luz o de personas) se perfecciona a las seis semanas, en tanto que los movimientos coordinados de compensación de los ojos y fijación de la cabeza tiene un desarrollo más lento. La verdadera fijación ocular no se produce antes del tercer mes, lo que resulta particularmente significativo, ya que en esta fecha es cuando se observan por vez primera los movimientos dirigidos de los miembros superiores en respuesta a los objetos situados en el campo visual.»

Encontramos la secuencia siguiente, más detallada aunque sujeta a error, en un trabajo de S. y J. Morgan (1944) (las cifras representan los días):

1-10: Fijación.

11-15: Sigue en sentido horizontal sobre una corta distancia.

21-25: Sigue sobre la vertical a una corta distancia.

36-40: Sigue sobre la horizontal a todo lo largo — ida y vuelta.

36-40: Sigue en vertical.

36-40: Sigue a una persona que se mueve a corta distancia.

46-50: Sigue sobre la horizontal de forma continua.

51-55: Sigue por la vertical.

61-65: Sigue a una persona desplazándose de forma continua.

En realidad, semejante presentación es bastante criticable, tal como ha demostrado M. B. McGraw (1943). La fijación y la persecución ocular no son criterios; en efecto, muchos niños pequeños parecen mirar un objeto, mientras son incapaces de apartar la vista y entregarse a una verdadera persecución ocular. En el fondo semejante fijación traduce una carencia de dominio. Por otra parte, la persecución ocular es efímera y difícil de apreciar, ya que se hace bruscamente. Este autor propone, pues, la convergencia y la acomodación a la distancia como criterios valederos, pero éstos no son fenómenos fáciles de observar. Nos limitaremos a decir que durante los dos primeros meses se descubrirán, sobre todo, fenómenos anormales, inmovilidad de los globos oculares y existencia de movimientos anormales (por otra parte, éstos no indican a priori una ceguera). Entre los dos y tres meses, el dominio ocular se halla, por regla general, terminado.

Ningún autor, que nosotros sepamos, ha estudiado la secuencia de la función óculocefalógica y sólo podemos precisar las últimas fases, el fenómeno de la muñeca japonesa descrito por A. Thomas y el movimiento homolateral y sin sacudidas de cabeza y de los globos. Ha de saberse que en el niño pequeño lo más frecuente es que la cabeza se mueva más de prisa que los ojos (A. Thomas).

Ampliando nuestro punto de vista, poseemos otra manera de juzgar el nivel del niño. En efecto, en respuesta al estímulo sensorial, sea cual fuere, encontramos una sucesión de «circuitos» que van de la reacción global a la reacción específica. La reacción será ya de tipo de explosión de motilidad general, ya de tipo de detención de esta motilidad (reacción probablemente más evolucionada). En un segundo tiempo, reaccionando a cierto tipo de estimulación visual, o sea el rostro humano, el niño responde con una mímica facial que ulteriormente será adecuada, reconocida y expresiva: la sonrisa (a las seis semanas más o menos). Pero esta fase facial será superada a su vez por la instalación de una respuesta óculomanual. Hemos visto lo esencial respecto a la prensión. No cabe dudar de que en el niño existe una verdadera predestinación a esa colaboración de la mano y del ojo que se halla en la base de la integración del espacio estático. Y basta reflexionar un poco para comprender que toda la grandeza de nuestra civilización, dejando a un lado la música, le es tributaria. Sin embargo, hay más: mediante Ja vista se efectúan en gran parte las cristalizaciones afectivas de que hablamos. 

La visión de un rostro amado se convierte en el símbolo tangible de cuanto significa amor. El hecho realmente extraordinario es que el ser humano ciego pueda llegar, si su intelecto se halla potencialmente intacto y el medio le hace beneficiarse de un verdadero lujo de métodos educativos paliativos, a un armonioso desarrollo intelectual y afectivo. El ejemplo más impresionante lo constituye Hellen Keller (1950), esa americana ciega y sorda de nacimiento que aprendió a hablar y ha escrito un libro admirable, resumiendo su lucha y su extraño mundo interior. Naturalmente, éste no es el caso de todos los ciegos.

El niño de pecho, ciego. — Veamos, en primer lugar, cómo podemos establecer el diagnóstico de ceguera en la primera infancia. Es un diagnóstico difícil, pues la oligofrenia puede simular la ceguera (y a la inversa). La abolición del reflejo fotomotor es, desde luego, un argumento casi decisivo. Hemos dicho que su existencia no zanja el problema y lo repetiremos una vez más: entre los síntomas más fieles de alarma se encuentra la fijeza absoluta de los globos oculares o bien los movimientos lentos, continuos. C. S. Amatruda ha descrito otro indicio cuyo valor se afianza a partir de los dos meses. Si se tapa con las manos los ojos de un niño «vidente», éste buscará liberarse sea como sea de esta pantalla, lo que no sucede en el niño ciego. Luego, más tarde, hacia los cinco meses, un niño cuyos globos oculares permanezcan inmóviles, o sean presa de un movimiento permanente, en tanto que el desarrollo del tono, de la prensión, de las vocalizaciones sigue un ritmo normal, será sumamente sospechoso.

En los niños ciegos se advierte, además, el desarrollo de actividades estereotipadas. Existen, en particular, dos sumamente frecuentes:

1.° El balanceo, auténtico autoerotismo cinético.

2." La frotación de los ojos, que hace nacer, en algunos casos, fosfenos.

Finalmente, debe saberse que la asociación de taras oculares y cerebrales es muy frecuente: aparecen ejemplos de ello en las afecciones hereditarias (Tay-Sachs), congénitas (rubéola) y obstétricas.

Conviene señalar, por el contrario, la posibilidad de retardos de mielinización de los nervios ópticos, que, hasta la edad de seis meses, hacen creer en una ceguera.

Intentemos ahora imaginar lo que puede ser la elaboración del mundo en un niño ciego. Se encuentra limitado a Jas sensaciones táctiles y auditivas (y todos los estudios serios debilitan la afirmación clásica de que estos sentidos están hipertrofiados en un niño invidente).

El movimiento, los colores, o la luz son para él letra muerta. Vive en un mundo sin límites previsibles y cuyos límites reales son obstáculos. Durante mucho tiempo, es incapaz de elaborar ese sistema primario de causalidad que ayuda al niño anormal a admitir la realidad. Luego, poco a poco, el mundo acude a él, pero traído por los adultos, puesto al alcance de su mano. Jamás poseerá esa maravillosa complicidad de la pupila y la mano que ayuda al niño a descubrir el mundo. Así, pues, durante mucho tiempo, si no siempre, dependerá estrechamente de los demás. Andar le planteará difíciles problemas; no podrá integrarse a un grupo de niños: estará sin defensa contra ellos. Y más tarde, le será difícil sublimar el deseo sexual asociándolo a la belleza de un rostro. En resumen: la dificultad de aprendizaje del mundo físico, la dificultad de identificación, y la estrecha dependencia le dejarán implacablemente marcado para toda la vida. De ahí que sea capital devolver lo antes posible la visión, por parcial que sea, a un niño, siempre que sea posible (por ejemplo, en el caso de cataratas).

2, Desarrollo de la audición

Hemos señalado que la rama coclear del octavo par se recubría de mielina después de la rama vestibular. Sea como fuere, este proceso se inició al nacer. Es probable que el recién nacido reaccione ante los ruidos violentos. Deberá esperarse de dos semanas a un mes para que sea realmente sensible a la voz humana.

Al igual que en el caso de la visión, su primera reacción en presencia de un ruido es una explosión de motilidad general o un reflejo de Moro; en un segundo tiempo inhibe sus movimientos como el animal que se inmoviliza para escuchar. En un tercer tiempo, responde con una mímica facial, sonríe a una voz familiar (desde seis semanas a dos meses) o responde con un parpadeo (reflejo có-cleopalpebral). Finalmente, a los cinco-seis meses se instala la respuesta definitiva, el niño vuelve la cabeza en dirección al origen del sonido que puede localizar, respuesta adaptada, funcional.

Es difícil decir en qué momento el niño se vuelve sensible al ritmo.

No obstante, es manifiesto que desde principios del segundo año algunos bailan al oír la radio y que al final del mismo año son capaces de repetir una música sencilla. Se trata, no obstante, de actividades muy elementales. Numerosos oligofrénicos limitan toda su actividad a movimientos estereotipados rítmicos; los pueblos primitivos poseen un agudo sentido del ritmo. Por último, es clásico hacer de la sensibilidad a la música un signo de mogolismo En el capítulo referente a las «técnicas» estudiamos el problema del diagnóstico precoz de la sordera. Debemos destacar ahora una confusión muy frecuente: que un niño oiga ruidos no quiere decir que sea capaz de oír la voz humana. Ahora bien, éste es el único tipo de sordera que cuenta para nosotros. Diremos, por último, que la sordera plantea tres diagnósticos: oligofrenia, esquizofrenia infantil, finalmente trastorno aislado del lenguaje («afasia connita»). Hemos visto antes las principales técnicas de examen de la audición en el niño pequeño.

¿Cómo se presenta el mundo para el niño de pecho, sordo? Parece como si hasta los seis meses existieran pocas repercusiones. El sordito gorjea, hasta emite sonidos silábicos. Luego su desarrollo fonético se detiene. No habla en jerga (lo que parece demostrar que la jerga es una actividad imitativa) y los únicos sonidos que emite son gruñidos monocordes; siente un especial placer en hacer ruido. A partir de este momento, el mundo se encuentra parcialmente oculto y ese misterio le irrita. Asiste a una película hablada en un idioma que no comprende y le elude gran parte de la acción. No comprende a los que le rodean, que, a su vez, no llegan a captar lo que quiere. En el plano intelectual se produce, como resultado, una falta de dessarrollo de sus aptitudes, pues a partir de los dieciocho meses el lenguaje es para el niño uno de los medios esenciales de enriquecimiento. En el plano afectivo, esta carencia complica peligrosamente la fase de oposición, de cólera y de rebeldía que todo niño atraviesa en este momento.

Pueden, pues, crearse varias situaciones:

1.° Los padres se dan cuenta frecuentemente, a causa de la ausencia de lenguaje, de que el niño es tal vez sordo. Instintivamente se expresan con gestos, adivinan sus intenciones, enriquecen con imágenes y juegúeles variados su bagaje intelectual. El examen audiológico debe efectuarse tan precozmente como sea posible. Si el niño posee una audición parcial, un amplificador le permitirá el aprendizaje del lenguaje.

2.° Los padres (y el médico, frecuentemente) se equivocan sobre las razones del retraso o las cóleras del niño. O lo consideran atrasado, o piensan que lo hace «a posta». Semejante actitud, por nociva que sea, puede corregirse.

3.° El drama real es la familia que, comprobado el handicap, se niega a tratarlo de modo realista. O bien el niño es rechazado, despreciado, abandonado y, al mismo tiempo que una falsa debilidad, desarrolla tremendos trastornos de carácter, o bien es mimado y protegido en extremo, instalándose en un parasitismo malsano y estéril.

Hay, por último, algunos niños a la par sordos y mentalmente débiles. Es el caso de ciertas sorderas de la rubéola y la ictericia nuclear (en estos casos suele tratarse de sorderas centrales). El diagnóstico de una verdadera debilidad mental es de los más difíciles de realizar en el sordo, pues se basa solamente en los resultados de los tests no verbales y su comportamiento, y éste puede verse falseado por factores afectivos. 

Ya hemos visto cómo el retraso intelectual en el pequeñín podía hacer creer en un déficit auditivo. Es evidente el interés de un electroencefalograma en tales circunstancias.

Estos casos plantean difíciles problemas de reeducación.

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo, el desarrollo motor de los miembros.

1.° Primera prensión (cuatro meses).

Ya hemos visto que era cubito-palmar y que se realizaba entre la primera falange del meñique y la eminencia hipo-tenar. Sólo se hace a distancia fija porque el codo no es funcional; es torpe, el niño suelta rápidamente lo que sujeta;' por último, como nos hallamos en el período de espejo, suele ser muchas veces bi-manual simultánea.

2.° Prensión palmar simple (cinco o seis meses).

El tipo mas frecuente en ese momento es el que H. Halverson (1943) llama prensión palmar simple.

Todo sucede entre los cuatro (y sobre todo los tres) últimos dedos y la palma. Este período corresponde al período intermedio de aproximación, caracterizado por los siguientes elementos:

— juego del hombro y extensión del codo, pero sin prono supinación.

— el eje transversal de la mano está en plano horizontal (ya no vertical como a los cuatro meses).

4 MESES: PRENSION CUBITO-PALMAR

El predominio de los cuatro últimos dedos se traduce por otro fenómeno frecuente a los seis meses: cuando el niño de pecho quiere coger un objeto de pequeñas dimensiones rasca la superficie de la mesa con los cuatro últimos dedos.

Veremos asimismo cómo este tipo de prensión en «zarpa», si bien tarda en aparecer en los espasmódicos, suele persistir mucho tiempo.

Otra característica de este período es que el niño no puede coger dos objetos a la vez. Al principio, le basta ver un objeto nuevo para soltar el primero; al final de este período lo soltará con una mano, y cogerá otra cosa con la otra.

3.er Período. — Palma-pulgar (siete u ocho meses).

Es el período radiopalmar de A. Gesell. El pulgar ya no es un accesorio inútil como sucede en el recién nacido; sirve de tope. Cumple este menester, por una parte, por la aducción (en relación al eje de la mano) del primer meta-carpio, y por otra, mediante la primera falange (todavía no existe oposición). En este período hace igualmente su aparición la prensión fina (que hemos apreciado en el estado profético, como diría A. Gesell, de rascado), que aún se realiza muy torpemente, entre el pulgar inmóvil pegado contra la mesa y el borde lateral de la última falange del índice. A. Gesell le da el nombre de «pinza inferior».

Otro hecho importante de este período: el niño puede pasar un objeto de una mano a otra. Lo vimos asimétrico subcortical en los primeros tres meses, luego simétrico en espejo, y ahora tiende a volverse asimétrico cortical. La derecha se distingue de la izquierda y la completa.

El niño es capaz, de ahora en adelante, de sujetar un objeto en cada mano 

7-8 MESES: PINZA INFERIOR

NIÑO 7-8 MESES: UN OBJETO EN CADA MANO

La necesidad de comprobar el tono de los agonistas-antagonistas de una mano no determina una brusca preponderancia del tono de los extensores de la otra.

Vemos aparecer en esta fase los rudimentos de un juego manipulativo, que será objeto de una descripción aparte.

4.° Período. — Radio digital (nueve meses).

El tipo definitivo de prensión se inicia a partir de los nueve meses, correspondiendo a un perfeccionamiento de conjunto. La localización del objeto y el desarrollo del gesto más económico destinado a llevar la mano al contacto se hallan en estado de funcionamiento. Se deben a una coordinación activa de las percepciones propioceptivas, anestésicas y exteroceptivas visuales. La aproximación es directa en esta fase, todas las articulaciones participan, y en particular la radio cubital inferior, que ejecuta un ligero balanceo en pronación que pone a la pinza pulgar-índice en contacto con el objeto a asir. En el curso de este período tendremos ocasión de asistir a más de un perfeccionamiento. Al principio (finales del primer año) la sinergia entre extensores y flexores es imperfecta. Por otra parte el niño todavía no posee una clara representación del tamaño del objeto a asir; por eso abre desmesuradamente la mano antes de alcanzarlo. Este fenómeno lo encontraremos también en las prensiones patológicas. Va a precisarse, además, la individualidad de esta pinza pulgar-índice; por eso vemos en el niño del primer semestre del segundo año la pinza formada en el aire, mientras los tres últimos dedos están dispuestos en escalones ascendiendo del cordinal al meñique, con extensión de las primeras falanges y una semiflexión de las demás. Esta extensión permite dar gran precisión a la delicada flexión del índice que frena; más adelante veremos cómo esta ajustada precisión del niño de dos años constituye una característica tan frecuente como típica,

El índice abandona, por otra parte, a los otros tres dedos; de no ser así, ¿por qué se le habría dado este nombre? Sirve de guía, de localización; él es quien infaliblemente se dirige al objeto a asir; además parece ser el dedo más rico en terminaciones sensitivas.

Hemos concluido con esta parte de la evolución que conduce del borde cubital al radial; queda por estudiar la digitación de la prensión.

Del cuarto al séptimo u octavo mes, la prensión es esencialmente palmar, un «palmamiento».

La prensión fina se efectúa, al final del primer año, mediante la pinza superior ,

MANO COMO ESCALONES

INDIVILIZUACION DE LA PINZA PULGAR -INDICE

que se realiza entre la yema del pulgar y la del índice, opuestas frente a frente. Este hecho no sólo posee un significado motor: constituye un importante acontecimiento en el terreno de la sensibilidad y del análisis; el niño, hasta ese momento, se lo llevaba todo a la boca. La riqueza en terminaciones sensitivas de las mucosas bucales le permitían «informarse del mundo exterior», según la acertada expresión de A. Thomas. De ahora en adelante podrá explorar la consistencia, la forma, la superficie, la temperatura de los objetos y de su propio cuerpo con la punta de los dedos y, con ayuda de la vista, crear verdaderos engramas, útiles predecesores de los símbolos lingüísticos de la fase siguiente.

Por último, otro acontecimiento capital señala el final del primer año. Al hablar del grasping del recién nacido, hemos descrito dos componentes: uno de cierre, el otro estático, propioeeptivo, de persistencia de flexión. El primero desapareció hacia los dos meses y el segundo desaparece a finales del primer año. Hasta entonces, o bien el niño de pecho dejaba caer involuntariamente el objeto que sostenía, o bien, hacia los seis-siete-ocho meses, lo soltaba al ponerlo en una superficie firme, lo cual aflojaba la contracción de sus flexores, A partir de ese momento, abre la mano voluntariamente, puede dar un objeto, colocarlo en una taza, pronto será capaz de arrojarlo, enriqueciendo de esta forma su manera de jugar.

AFLOJAMIENTO VOLUNTARIO

El estudio de la prensión demuestra, una vez más, la realidad de la ley céfalocaudal. La prensión empieza, de forma esquemática, por el hombro. En las primeras fases la mano es transportada pasivamente, su movimiento se halla estrechamente determinado por las posibilidades motrices del hombro. El resto actúa de palanca y la misma mano utiliza todavía el segundo componente del grasping (persistencia de la flexión bajo el efecto del alargamiento de los tendones flexores por el objeto sostenido). Esta prensión es un «palmamiento», pone en juego una fuerza incontrastable y que es superior a sus fines, señalándose por la flexión total (interfalangiana y metacarpofalangiana) de los dedos.

Por el contrario, en su fase terminal (un año), la mano determina el juego completo de las articulaciones de los miembros superiores. Debe llegar por el camino más corto, debe llegar de cierta manera, es decir, aflojando la pinza pulgar-índice, órgano de oposición; por último, la flexión activa es metacarpofalangiana. Distal, radial, sinérgica (colaboración de agonistas y antagonistas), pluriperceptuales (informaciones extraceptivas y propioceptivas), la prensión se ha convertido en el prototipo del acto cortical.

El recién nacido, llegado a este período, se separa netamente del resto de los mamíferos, exceptuando el mono, y será necesario que alcance los dos años para abandonar a tan distinguido compañero.

Diremos ahora en pocas palabras lo que sucede en la familia patológica. Es impresionante el contraste entre el lado indemne y el afectado en el hemipléjico. La mano patológica permanece cerrada, el pulgar en la palma, en tanto que la prensión es posible con la otra. Una madre vigilante observará pronto este déficit unilateral, pero muy a menudo no le será posible convencer al médico.

La evolución es esencialmente variable. Algunos sujetos conservarán toda la vida una mano inutilizada, veremos en otros una secuencia anormal en su calidad y su duración. Hacia 1 año-18 meses, la mano patológica es capaz de asir con los tres últimos dedos y la palma; sirve frecuentemente de ayuda y tope a la mano sana. Más tarde aparece y persiste la asinergia, ya descrita en el niño pequeño, entre extensores y flexores de los dedos; de ahí el aspecto de mano en «zarpa», de dedos apartados, con las primeras falanges extendidas y las demás dobladas. Con el tiempo, el pulgar empieza a hacerse funcional, pero la aducción precede a la oposición. Ha de hacerse observar que el diestro constitucional tiende en ese momento a volver a usar la mano derecha y este hecho acelera los progresos. Finalmente, en ciertos casos se logra el uso casi normal de la mano. S. Thieffry insiste en sus enseñanzas sobre la frecuencia de la astéreognosis entre los pequeños hemipléjicos, hasta de un verdadero «síndrome de negación» del miembro hemipléjico.

Ya hemos dicho que la diplejía va frecuentemente unida a un gran retraso psíquico, aunque no siempre. Una reciente observación de F. R. W. Collis y O'Donnell relata la historia de un muchacho de doce años, gran dipléjico asimétrico y que pintaba bastante bien con los dedos del pie izquierdo.

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo, el desarrollo motor de los miembros.

II. El desarrollo motor de los miembros.

1. La evolución del tono.

En la descripción de las técnicas de examen hemos concedido gran valor a los ángulos siguientes:

— ángulo poplíteo;

— ángulo de los aductores;

— ángulo de impulsión del tronco;

— ángulo de flexión de la muñeca;

y a las maniobras del talón sobre la nalga y del pañuelo. Recordaremos sucintamente la fórmula tónica del recién nacido:

— ángulo poplíteo inferior a 90°;

— ángulo de los aductores alrededor de 30°;

— ángulo de impulso del tronco aproximadamente igual a la mitad del precedente;

— ángulo de flexión de la muñeca: 90°;

— talón sobre la nalga: el talón toca fácilmente la nalga, pero no la cara lateral de ésta;

— pañuelo: la posición extrema del brazo aparece debidamente oblicuo (no se llega a doblar completamente).

Estudiaremos ahora el devenir de esas diversas maniobras:

1.° El ángulo poplíteo se da, entre los 20 y los 24 meses, período de la gran hipotonía fisiológica, en línea recta:

ANGULO POPLITEO.

Hay grandes variaciones entre los dos extremos. Pero si bien la hipotonía precoz no es obligatoriamente patológica (sin embargo, lo es en el mogolismo, en la diplejía atónica de Forster, en la miatonía congénita), la hipertonía persistente, es decir, el mantenimiento del ángulo a menos de 90° después de los seis meses, tiene siempre un valor peyorativo. Por último, en el hemipléjico se notará una diferencia neta: el ángulo del lado afectado permanece cerrado.

2." El ángulo de los aductores llega a la gran separación en la fase de hipotonía fisiológica (excediéndola en los grandes hipo tónicos patológicos cuya existencia hemos indicado). También en este caso la hipotonía aislada carece de valor en sí, pero en cambio lo tiene la persistencia de una hipertonía de tipo neonatal. No existe un absoluto paralelismo entre la evolución de estos dos ángulos:

ANGULO DE LOS ADUCTORES A LOS  2 AÑOS.

3." El ángulo de impulsión del tronco suele equivaler a 90° entre los 20 y 24 meses. Resulta particularmente útil para descubrir las hemiplejías.

4.° Por regla general, después de la edad aproximada de seis meses, el talón sólo toca la faz posterior de las nalgas; sin embargo, en el período de hipotonía es posible ir más lejos sin esfuerzo. Ahora bien, en el curso de esta maniobra la misma hipotonía puede apreciarse conjuntamente con una hipertonía del grupo opuesto, es decir, una limitación del ángulo poplíteo. Esto, que es normal en el recién nacido, en el niño que ha pasado de los seis o siete meses es siempre patológico.

5.° El movimiento de pañuelo permite llevar el brazo a la posición transversal horizontal a finales del segundo año. En el sujeto' hipertónico se moviliza el tronco con el miembro superior.

6.º La flexión de la muñeca no se modifica mucho, pero en el gran hipotónico y en el espástico alcanza un ángulo - agudo, contrastando, en este último, con una limitación de la extensión dorsal (es imposible extender la verdadera «zarpa» digital).

2. Prensión.

Un estudio longitudinal de la prensión permite situar al niño en la escala de la maduración. Existe además una correlación infinitamente mayor entre la prensión y el psiquismo que entre éste y el caminar.

La mano, como dice A. Tilomas, es un órgano cortical. Es enorme la zona de representación sensoriomotor cortical con respecto a sus verdaderas dimensiones, y la zona del pulgar aventaja en mucho a la de los demás dedos.

Por último, la prensión y la manipulación son las que se hallan en la base de la apreciación de la adaptividad en los tests de Gesell entre 4 y 15 meses. Durante varios meses, el niño de pecho conoce el mundo exterior merced a sus manos y ayudado también por las manos explora su propio cuerpo.

H. Halverson (1931), que ha consagrado a la prensión una monografía de rara precisión, considera que existen cuatro etapas en la prensión:

1.° La localización visual del objeto.

2.° La aproximación de la mano — llevada por todo el miembro superior.

3." La prensión propiamente dicha, o grasp.

4." La exploración.

En realidad, este análisis objetivo prescinde del elemento esencial, que, utilizando el término creado por H. Baruk (1946, 1953), llamaremos iniciativa ideomotriz; antes de ella y sin ella, no existe prensión.

Así, pues, sólo nos referimos al grasping reflex para recordar que puede descomponerse en dos reflejos elementales. El primero, el reflejo de cierre de la mano, desaparece hacia los dos meses.

Tendremos aquí, como en otros casos, ese período neutro durante el cual desaparece el reflejo, pero sin que se haya instalado la función cortical.

Hacia los dos o tres meses se observa un fenómeno que está a medio camino. Si se estimula la cara dorsal de los dedos del niño con un sonajero, la mano se abre y lo coge por contacto.

Hacia los tres meses la iniciativa ideomotriz se manifiesta por vez primera. Cuando el niño ve un objeto, agita los brazos como una marioneta; todavía es incapaz de coger, pero ya tiene esta reacción específica:

EL NIÑO AGITA LOS BRAZOS 3 MESES.

La prensión voluntaria empieza a los cuatro meses, edad en la que podemos ver ese período de simetría en espejo que señalamos más arriba (los dos miembros superiores se dirigen en completa simetría a la línea media).

Estudiaremos ahora, a partir de esa fecha de los cuatro meses, los dos componentes cinéticos esenciales, a saber, la aproximación y el grasp.

Aproximación. — Si se mira desde lo alto el trayecto realizado por la mano, se pueden (H. Halverson) describir tres períodos:

1.° Un primer período — 4 ó 5 meses —, en el que la aproximación es sobre todo lateral, se hace prácticamente con el extremo del brazo, y el hombro es la única articulación móvil. Este tipo de aproximación, como el rastrillo del croupier, se acompaña del grasp cúbitopalmar,

2.° Un período intermedio en el que el objeto se aborda después que la mano describió un trayecto más o menos parabohco — 7 u 8 meses —. El codo realiza un movimiento más o menos amplio, si bien muy imperfecto; todavía domina la movilidad del hombro. En este período, el grasp es esencialmente una prensión entre los cuatro últimos dedos y la palma.

3." La aproximación directa, que pone en juego hombro, codo, articulaciones de la muñeca y la mano. Ésta, que primero se halla en flexión cubital, se dobla finalmente en pronación y la pinza pulgar-índice llega al objeto como la mandíbula de una grúa.

Grasp. — Analizaremos ahora la prensión o grasp; en líneas generales evoluciona siguiendo dos ejes.

a) Un eje transversal, del borde cubital al radial.

b) Un eje longitudinal, que va de la palma a la yema de los dedos.

Finalmente, en el curso de este estudio también tomaremos en consideración la bi-manualidad.

Fuente: G. Huyer y P. Joulia.

Desarrollo psicomotor, el recién nacido, secuencias de desarrollo.

¿Cómo se dan esos primeros pasos? 

Su ejecución está presidida por una condición sine qua non: el equilibrio general. Naturalmente, se trata de un equilibrio muy precario que necesita la ampliación del polígono de sustentación, la colocación en péndulo de los miembros superiores, cuyo esfuerzo activo se traduce por la frecuente actitud en abanico de los dedos; por último, y para dar más equilibrio, persiste la flexión de las rodillas. Pero se trata de un equilibrio cinético, y no hay más que comparar este andar, en el que cada paso exige una improvisación, con el desplazamiento reflejo, estereotipado, del encefalópata carente de todo equilibrio, para apreciar el enorme abismo que les separa.

El ataque al suelo es variable, sea por la planta, sea por la punta. Estos primeros pasos son aún bastante rígidos, bruscos, todo un lado del cuerpo es proyectado con el miembro inferior y, a menudo, todo termina con una pesada caída, pues el niño todavía no está capacitado para compensar a tiempo las pulsiones laterales o anteroposteriores de que es objeto su tronco. M. B. McGraw (1943) llega a preguntarse si la actitud en péndulo de los miembros superiores no sirve sobre todo para atenuar los efectos de la caída.

Un mes o dos más y el andar se modifica. Mejora el equilibrio, se acercan los pies, y los miembros superiores tienden a tomar su actitud definitiva, pegados contra el cuerpo, semidoblados los codos. Las caídas, si no se tropieza, son menos frecuentes. Por último, el movimiento de los miembros inferiores adquiere mayor flexibilidad, y la progresión se hace con el pie, del talón a la punta, sirviendo el pie, no sólo de apoyo, sino también de resorte.

La fase llamada definitiva se inicia hacia los dieciocho meses, y se caracteriza por la alternancia de los movimientos de péndulo de los miembros superiores y por la posibilidad de correr.

Significado del caminar. — Casi es superfluo subrayar la enorme importancia del caminar que transforma la vida del niño; ya no es un bebé. Se entrega a la marcha como nosotros practicamos un deporte y explora ese mundo de riquezas insospechadas, lo que le sirve para desarrollar considerablemente su inteligencia.

Se trata de una verdadera intrincación psicomotora.

El hipotónico se sitúa a medio camino entre el niño normal y el patológico; es fácil de reconocer. Su inteligencia está en los límites de lo normal, usa normalmente sus miembros superiores, no, se aguanta de pie a la edad en que los demás caminan o sólo si se le sostiene. Dará los pri meros pasos después de los dieciocho meses, será sumamente patoso y se caerá aún, durante mucho tiempo. En la mayoría de los casos un vientre voluminoso, a veces una diastasis de los rectos del abdomen, lordosis lumbar exagerada

NIÑO HIPOTONICO: HIPERLORDOSIS Y VIENTRE VOLUMINOSO

genu valgum, a veces un recurvatum, y pies planos valgus. Su extensibilidad muscular es muy marcada, los ángulos de los miembros inferiores llegan fácilmente a 180".

El encefalópata espástico habitual camina si se le coge de las manos, aunque no puede sostenerse sentado. Se endereza todo de una pieza, se pone de puntillas (o a veces aplasta los pies en valgus) y ayudado, sujeto, se lanza a un andar mecánico como de tijera, pero carece del más mínimo equilibrio, de la menor coordinación. La familia concibe frecuentemente esperanzas totalmente infundadas. Aún está lejos del andar definitivo, en el supuesto de que alguna vez lo alcance:

NIÑO ESPASTICO: CAMINA EN TIJERA SIN EQUILIBRIO PROPIO.

El gran encefalópata rígido extrapiramidal no camina nunca; sucede lo mismo con el síndrome de diplejía atónica de Forster.

Por último, el hemipléjico sólo suele acusar dos o tres meses de retraso en los primeros pasos, y a menudo, en el momento en que empieza a caminar, se pone en evidencia su afección unilateral. Pone los pies planos en el suelo, el conjunto de la extremidad aparece en flexión moderada y en abducción; finalmente, arrastra la pierna, tendiendo a la circunducción.

5) Movimiento a gatas. — Vamos a limitarnos a describirlo sucintamente, pues la variedad definitiva de andar a gatas no es constante. Sin embargo, este andar posee un valor positivo: si existe en un niño que aún no camina, se puede predecir razonablemente que caminará.

Volviendo al recién nacido, vemos que, puesto boca abajo, esboza un rítmico movimiento reflejo de cadera y rodillas, contrastando la actividad al nivel de la cintura pélvica con la casi total inmovilidad de la cintura escapular (M. B. McGraw)

Nos ha parecido que esta reptación refleja desaparece más tarde que la marcha refleja, o sea hacia los tres meses.

Ya hemos indicado que, entre los tres y cuatro meses, el niño tiene tendencia a dilatar la parte torácica de la espalda, pero no hace ningún esfuerzo de propulsión. No obstante, puede suceder que, en ciertos momentos, el mismo niño alce la cabeza y los hombros, teniendo inmóviles los miembros inferiores y luego deje caer la cabeza entregándose nuevamente a una serie de movimientos rítmicos con los miembros inferiores.

A partir de los cuatro a los seis meses, la actividad vuelve, pero esta vez al nivel de los miembros superiores. Es el principio del crawl. El niño estira hacia delante uno de los miembros superiores, teniendo tronco y tórax completamente planos:

CRAWL.

No se obtiene la menor progresión delantera, pero muchas veces el niño rueda de lado, llegando a girar alrededor de un eje vertical; sin embargo, un poco más adelante se observarán movimientos asociados del miembro inferior contralateral.

Durante el período siguiente, que suele situarse, por término medio (McGraw), entre los seis y siete meses, se asiste a un inicio de levantamiento del abdomen, condición indispensable de la propulsión. Un poco más tarde, el niño se incorpora en equilibrio inestable sobre las palmas y las rodillas:

NIÑO DE 7-8 MESES SOBRE LAS PALMAS Y LAS RODILLAS.

Se inicia en este período, en particular entre los niños de guarderías y asilos, un movimiento estereotipado, sumamente tenaz, de balanceo anteroposterior. Ciertos niños, a partir de este momento, se desplazan de forma anárquica: levantándose de rodillas se echan hacia delante para caer de bruces y reanudar el ciclo. El reptar hace finalmente su aparición a partir de los 8 ó 9 meses. 

El niño se arrastra con las manos y las rodillas, cruzándose los movimientos sucesivos de los miembros inferiores y superiores. (Si se da los números 1 y 2 a los miembros superiores y 3 y 4 a los miembros inferiores, indicando las cifras impares el lado izquierdo, el orden será, por ejemplo: 2-3, 1-4)

REPTAR.

En este momento el niño también es capaz (hemos visto más arriba que ya dominaba la posición sentada) de pasar de la posición sentada al gatear y a la inversa.

Por último, a finales del primer año hay niños que caminan como cuadrúpedos, como un oso, por ejemplo; sin embargo, les falta muy poco para andar correctamente.

Hemos terminado con la maduración de la locomoción. Diremos sencillamente que en el niño un poco mayor se podrá analizar su aptitud para subir y bajar escaleras. A partir de los dos años, o dos años y medio, el niño es capaz de alternar los pies al subir; en cambio, al bajar sólo lo hará cuando tenga unos tres años y medio:

EL NIÑO SUBE SUJETO ESCALON POR ESCALON.

EL NIÑO SUBE SOLO, ESCALON POR ESCALON.

EL NIÑO SUBE ALTERNANDO LOS PIES